加强医疗业务档案的管理策略

时间:2020-09-01 10:01:00 临床医学毕业论文 我要投稿

加强医疗业务档案的管理策略

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摘要:医疗业务档案是医院医疗业务管理工作的系列资料记录,是医疗单位档案的重要组成部分,是医院领导决策和制订规划的科学依据,也是医务人员从事临床科学研究的重要凭证。目前医院档案管理普遍存在重视党政、人事、基建、设备、财务等各类档案,轻医疗业务档案管理。因此,档案员抱怨业务档案难收,而职能业务部门却埋怨综合档案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院规定医疗纠纷实行“举证责任倒置”[1]以来,加强医疗业务档案的管理[1],提高医疗管理水平,对于促进医疗事业的发展具有重要作用,应列入医院业务管理建设重要的议事日程。
  1  医疗业务档案管理探索
  1.1  加强医疗业务档案管理根据医院业务改革归档范围:1般医院的医务部、护理部均抓质量、管理,由于两个部门各自独立,难以把医疗业务综合反映。随着医院管理专业化的要求,综合业务部门走向专业化之路已成必然趋势。为此成立专门质量管理部门-质量控制部,把质量控制的职能从医务部和护理部中分离出来,同时全面监控全院的医疗质量,负责检查、督促、改进、医疗纠纷事件的管理等,使质量管理工作逐步走向系统化、规范化、标准化。医务部负责医疗制度的制订与落实、进修管理、医务人员调配、各科室业务协调、资源调配等日常医务管理工作,管理病案室、院感科,医务部就会形成较全面的相关资料。护理部负责全院护理人员的培训、护理制度的制订与落实、流程改造、人力资源调配、护理市场拓展、新技术、新项目开发等。科教部负责全院科技申报、报奖,带教工作、继续教育管理等工作,主要职能部门形成的资料较全面地反映1家医院整体医疗业务的管理水平。根据日常工作和职能,职能部门之间需要经常沟通了解,及时变更归档范围。
  1.2  建立1支高素质的专、兼职档案管理员
  目前兼职档案员队伍常不稳定,行政人员实行轮岗制,人员1年半载就会更换。应向各级领导宣传档案工作法规,提高员工的法规、责任意识。在人手方面予以支持。综合档案室要及时了解人员调动情况,并对新同志进行档案管理培训,每年邀请档案局老师对全院兼职档案员进行专业培训,鼓励档案员参加继续教育学习和外出理论研讨交流。职能部门是医院管理的主要部门、日常事务烦琐,人员少、工作忙,希望把原始材料全部提交综合档案室,就不用再管了。档案员需要不厌其烦地上门指导,有计划重点帮助整理,从分类、装订、整理各个环节进行指导。1.3  业务档案的收集、整理、归档
  医疗业务档案的收集和整理,需要制定《医疗业务档案归档制度》,参照文书档案整理规则,按照年度-问题分类。(1)医务管理主要有:医疗制度的落实、进修管理、会诊协议和记录、病例讨论制度及记录、学术委员会记录、技术水平年度考核资料、医疗队卫生支农工作汇总、下乡证明、临床医疗质量与工作效率年度报表、健康教育宣教资料、传染病报告记录、医院内感染管理措施、监测记录、执业医师注册管理,以及药剂、检验、病理、麻醉、放射的管理。质量控制管理主要有:医疗事故争议登记报告处理、医疗安全报告措施效果评价,安全教育内容会议记录、服务质量监控组织、病历书写质量标准及监控考核方法、年及季度监控汇总。护理管理制度落实检查记录、护理查房记录、护理教学培训记录、护士技术操作考核评价记录、护理书写质量考核。(2)专业技术人员业务档案的收集整理:为全面反映员工的专业技能和业务素质,对每1位专业技术人员建立业务档案。1人1卷,按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部门说明要提供的材料范围,让他们平时有意识地积累资料。向多部门收集,需要较好的沟通协调能力。各部门提供的材料较琐碎且数量大,每年由各部门派人1起整理。专业技术人员的业务档案包括4方面主要内容:①基础材料:个人基本情况,包括个人简历、工作经历;有关学历、学位证明、证书;从事专项技术工作的年限证明材料;参加各种专业培训学习的证明、证书、鉴定、成绩单;参加支农和卫生下乡等医疗工作情况。②从事卫生技术工作的成果材料:著作专题研究报告;学术论文;专业技术新成果鉴定书;其他具有备案价值的各种技术工作成绩的证明。③专业技术任职、技术资格评聘材料:专业技术职务任职资格申请表、申报表、考评表、审批表、证书复印件、聘任合同、任命书。④其他材料:3基考核材料、先进工作者证书、奖状;对外合作攻关成果材料;参加专业学会的证明;工作失误差错材料。(3)完善的病历档案:病历档案对医院有着特殊意义,它是医疗工作的全面记录,客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的`全过程。病历档案是医疗活动信息的主要载体,教学的极佳教案,科研的良好素材,而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据,同时又是在发生医疗纠纷时医院举证的重要依据。特别是近年来,病历档案在刑事诉讼、金融保险等服务方面发挥了主要作用。病历档案保管完好,能及时地收集、整理、归档、利用,并且与医院管理系统数据接口,使用方便,为临床研究发挥了很大的作用。
  1.4  重视利用,加强编研为临床服务
  根据医院医疗业务管理的需要,档案管理人员在各部门调研沟通的基础上,编辑出:《医院管理制度汇编》、《各部门岗位职责和人员职责》、《基础数据汇编》、《病历书写指南》、《常用药物手册》、《医学论文汇编》、《疾病病种索引》等10余种汇编材料,为医务人员在平时工作参考提供方便。其中《病历书写指南》、《常用药物手册》对每位医生来说都非常重要。
  2  加强医疗业务档案管理的建议
    医疗业务档案管理是1个复杂的系统工程,是医疗单位管理工作的1项基础工作。结合本院工作实践,作者认为加强医疗业务档案管理要从以下3个环节入手。(1)领导支持:要通过各种形式向领导(院领导和部门领导)宣传《档案法》和有关档案工作法规,充分认识医疗业务档案的重要性,提高领导对档案工作重要性的认识。争取领导的支持,把档案工作列入议事日程,纳入管理规划,做到经常研究档案管理,及时解决档案工作问题,为提高档案管理水平创造条件。(2)用标准规范工作:保证医疗业务档案系统、完整、准确。严把收集关是医疗业务档案的基础,只有做好收集工作,才能保证完整、准确、系统。因此要进1步明确医疗业务档案的归档范围。对归档不齐全的档案材料进行复制,对不符合要求的文件材料,不予签收,保证提高档案基础材料的质量。提高全体医务人员的档案意识,在各个工作环节形成的文件材料,要及时收集登记,由兼职档案员收集整理,最后移交档案室。(3)完善医疗业务档案管理制度:逐步实施电脑档案管理,便于储存、检索、开发、利用。医疗业务档案工作要列入各有关科室的部门职责、岗位职责。印发档案管理标准和档案鉴定统计等各项规章制度到各科室,使档案工作走上制度化、规范化、标准化的轨道,促进医疗业务档案管理工作上1个新台阶。

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