基层医院拇(手)指再造方法选择-临床医学论文
毕业论文作者：厉1维 杜正通 付英华 许见章 张益平
2001年7月至2005年7月，作者根据创面条件、年龄状况及患者不同要求，应用游离足趾、髂骨移植+皮瓣修复、残指移位3种不同方式再造拇（手）指36例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 1般资料
本组36例患者，男27例，女9例；年龄18～57岁，平均28.3岁。机器绞伤11例，电刨伤7例，电锯伤5例，梳毛机伤4例，挤压伤9例。手再造时机：急诊9例，亚急诊16例，择期11例。
1.2 再造方式
(1)游离足趾再造拇(手)指13例，其中游离双足第2足趾再造双手拇指1例(图1、2)；游离双足第2足趾再造示、中指2例；游离第2足趾再造拇指6例；移位再植加游离第2足趾再造中指1例；拇甲瓣再造拇指3例。(2)髂骨移植+皮瓣修复14例，其中髂骨移植+游离股前外侧皮瓣修复背侧创面再造示、中指3例；髂骨移植+血管神经筋膜蒂皮瓣修复再造拇指11例：应用示指背侧皮瓣3例，第1掌背逆行岛状皮瓣2例，指根部岛状皮瓣4例，示指背+指根部岛状皮瓣2例。(3)残指移位再造拇指9例，其中示指Ⅲ°缺损3例，Ⅳ°缺损4例；环指Ⅲ°缺损2例。
2 结果
本组33例患者手全部成活（占91.7%），3例皮瓣远端部分坏死（占8.3%），经扩创换药后治愈，1例出现严重感染，开放换药27d创面愈合。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准［１］评定：优12例，良17例，差7例，优良率80.6%。
3 讨论
3.1 拇（手）指再造目的和方法选择
无论再造拇指还是手指，其最终目的是为了恢复手指的基本功能，并有良好的外形。所以，拇（手）指再造需达到以下要求：(1)再造指有良好的血循环；(2)应有足够的长度；(3)有良好的感觉；(4)有较大范围的活动度，并能完成对指、掌，伸展及提握等基本功能；(5)有宽大柔软的虎口；(6)具有指甲［２］；采用吻合血管的足趾移植再造拇(手)指能满足以上要求，具有其它传统再造方法无法比似的优点，为拇、手指再造方法的首选。然而，在基层山区医院，由于经济条件、文化层次、认识水平以及劳动工种的的差别，特别是爬山时不能少足趾等意识的影响，使许多能通过游离足趾再造达到满意效果的患者，不得不改用其它方法再造拇、手指。同时有许多患者只强调功能，对外观要求不高，因而选用传统再造方法比率较高。作者再造拇、手指36例，其中选用游离足趾13例(占36.1%)，选用传统再造方法23例(占63.9%)。
3.2 皮瓣在拇指再造术中的应用
采用髂骨移植+带血管神经筋膜蒂皮瓣修复再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺损可获得有血运和有良好感觉的拇指，皮瓣厚薄适中，手术可以1次完成，外形及功能均较满意［４］，同时它具有不采用足趾再造拇指等优点，是许多患者喜欢接受的1种方法。本组11例应用髂骨移植+血管神经筋膜蒂皮瓣修复再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺损，均恢复良好的外型及功能，8例右拇指再造后均能用右手执笔写字，恢复正常工作。本组有3例梳毛机伤者手背软组织缺损伴2～5指毁损后，仅留掌侧部分皮肤（至近节指间关节处有血供及感觉），但拇指无明显损伤。作者应用髂骨移植再造示、中指（延长4cm），加游离股前外侧皮瓣修复背侧创面，达到良好的功能。
3.3 对拇指Ⅲ°以上缺损同时伴有食指或中、环指部分缺损者，利用残指移位再造拇指往往能达到“废指利用”的效果，患者较易接受，疗效也较满意。流行病学调查显示，磐安县因手指缺损致残的约有397例，其中141例拇指Ⅲ°以上缺损，但愿意牺牲足趾再造拇指者很少。本组9例残指移位再造的拇指不仅恢复功能，改善外形，并且1次麻醉，Ⅰ期修复，减轻患者经济负担，不失为拇指再造的1种方法。特别是食指残端移位，在无小血管吻合技术的基层医院也能完成。残指移位再造拇指时应注意：(1)再造拇指的长度应等于或稍短于健侧拇指的长度，以获得再造指更好的外形及功能。(2)食指残指应小于Ⅳ°缺损为宜，环指残指应＜Ⅲ°缺损为宜，否则移位再造后功能及外观不够理想。(3)手指移位时应切断移位指的伸屈肌腱与原拇长伸屈肌腱相吻合，并且调整肌腱的张力。如果拇指伸屈肌腱缺损时，可利用移位指的伸屈肌腱，以恢复再造指的功能。(4)由于拇指的主要关节在腕掌关节，对于拇指掌、拇指关节附近缺损时，保留掌指关节不要勉强，必要时予以融合，以避免保留掌指关节引起创伤性关节炎。(5)手指转位后再造拇指有异位感觉，应尽早行指神经的感觉再训练，以恢复拇指的感觉功能。
3.4 手术相关事项
(1)拇手指再造术方法在不断创新与改进，如何增加其功能及如何降低供区的损失是研究课题的探索内容［３］。从外形与功能看，以拇趾甲皮瓣移植或第2足趾移植再造拇指最好。但拇趾甲皮瓣移植再造拇指，拇趾背创面如处理不当会经久不愈，或皮肤愈合后经常发生溃破等，有时甚至有碍走路［４］，所以对于以爬山运动为主体劳动的人群，对足功能要求较高，往往用皮瓣再造拇手指易于接受，在心理、外观、功能上都较满意。(2)尽可能建立良好的感觉，手指的`感觉是人类的第2眼睛，再造的手指1细定要有良好的感觉，以发挥手指的应有功能。如果再造的手指没有感觉，那么就失去了再造意义［５］。在目前各种再造的方法中，手指或残指移位、足趾组织移植、带血管神经筋膜蒂皮瓣修复再造3种方法能建立良好感觉，应首先考虑。对于髂骨移植加游离皮瓣再造手指仅适用于掌侧部分皮瓣存在且具有良好的血运和感觉，髂骨移植后用游离皮瓣修复背侧创面，以重建部分对掌功能。（３）重视康复训练，1个成功的拇手指再造术后必须达到：存活，外形改善，功能进步，关键是功能。而功能的恢复离不开康复训练，医护人员1定要提高康复意识，并启发患者积极配合功能缎炼，才能获得理想的功能恢复。本组36例，术后1周即开始功能缎炼，无1例出现血管危象及骨端移位，对功能恢复很有帮助。
【参考文献】
1 潘达德，顾玉东，侍德，等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准. 中华手外科杂志，2000，16：130～135.
2 程国良，潘达德，著. 手指再植与再造. 北京：人民卫生出版社，1997.227～401.
3 顾玉东. 拇手指再造的现状与展望. 中华手外科杂志，1999，15：65～66.
4 周礼荣，丁任，王伟，等. 总结931例手外伤修复与再造的方法. 中华手外科杂志，2000，16：164～166.
5 顾玉东，王澍寰，侍德，主编. 手外科手术学. 上海：上海医科大学出版社，1999.610～614.
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