常温体外循环在布-加综合征根治术中的运用

常温体外循环在布-加综合征根治术中的运用

毕业论文

          作者：吴刚 顾红光 范士志 李志平  

【摘要】 目的  探讨常温体外循环下经胸腹路径行布1加综合征手术方法及并发症。 方法  手术在常温全麻下进行，取胸腹联合切口进入，经充分游离肝上、下段下腔静脉后，显露肝右、中、左静脉，将覆盖于肝静脉前方的肝组织适当游离，以充分显露肝静脉入口平面之下腔静脉狭窄部。常温体外循环经股动脉、股静脉插管半身转流，以及心脏不停跳的情况下，直视切开下腔静脉狭窄部，切除1约4mm厚的环形隔膜及瘢痕组织，清除下腔静脉内血栓，取自体心包膜补片成形。全肝血流阻断时间为48min。术后恢复顺利。 结果  术终时下腔静脉压由5.88kPa降至2.75kPa。术后18天下腔静脉造影示原梗阻部消失，彩色多普勒检查示下腔静脉血流通畅，肝静脉及门静脉口径均较术前缩小。 结论  常温体外循环下治疗布1加综合征是1种比较安全，效果较好的手术。
    
　　关键词  布-加综合征根治术 体外循环
      
　　Radical operation for Budd-Chiari syndrome via transthoracic-abdominal approach:areport of1case
     
   
　　【Abstract】 Objective To explore effective methods of radical operation transthoracic-abdominal approach of Budd-Chiari syndrome.Methods The operation was performed under general anasthesia.After dissection of the per-ihepatic segments，the supra-and infrahepatic segments of inferior vena cave，and the liver parenchyma which covered the front of the hepatic veins，the stenosed segment of IVC were demon-strated clearly.Under total hepatic vascular occlusion，the stenosed segment of IVC was opened，and a circular fibrous diaphragm，about4mm thick，was cut under direct vision，then an autopericardium patch was implanted to perform and angioplasty.The time of normothermic total hepatic vessel occlusion was48minutes.The postoperative course was uneventful.Results The pressure of IVC sig-nificantly fell from5.88kPa to2.75kPa.By the postoperative day，IVC an giography showed that the stenosis of the vessel disappeared.Conclusion A radical operation for the Budd-Chiari syndrome via transthoracic-abdominal ap-proach is a better and safer therapy.
   
　　Key words Budd-Chiari syndrome radical operation
      
　　布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）由于其病变的特殊性，内科疗效不佳，外科处理亦感棘手。以往在深低温低流量、深低温停循环等条件下行根治术。这样施行手术费时、术后渗血较甚。采用本文所述转流法，术中心脏不停跳、对脑和全身影响小，同时，转流时间短、对红细胞、血小板等破坏轻，术野出血不致很凶猛，术后渗血情况亦较轻微。我院于2004年7月为1例布-加综合征患者施行了常温体外循环下经胸腹入路布-加综合征根治术―――肝段下腔静脉隔膜切除、下腔静脉血栓清除、自体心包膜补片成形术，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　患者，女，55岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1月。”于2004年5月24日以“下腔静脉血栓形成（肝后段）、肝硬化失代偿、门静脉高压症”收治入院。查体:腹平坦，腹壁及右侧腰背部静脉曲张，肝肋缘下未扪及，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，肝叩击痛。辅助检查:上消化道钡餐提示“中下段食管黏膜欠规整，中下段食管静脉曲张”，MRI提示“布 -加综合征，考虑下腔静脉血栓形成所致，肝硬化，脾大，少量腹水”，DSA诊断意见“L 2 椎体以上腔静脉阻塞（血栓形成）并腔静脉属支增粗，系布-加综合征表现。”凝血5项INR1.44，APTT42.55s，TT l8.45s，肝功各项指标正常，生化、肝炎标志物、肿瘤标志物均为阴性。诊断:节段闭塞型布-加综合征，下腔静脉内血栓形成。于2004年6月24日手术，手术在常温全麻下进行。麻醉成功后取平卧位，胸部正中切口开胸建立体外转流，行右股静脉插管，接体外转流，阻断上腔静脉，切开右心房，探查下腔静脉，发现有隔膜位于肝静脉开口远端下腔静脉内，近端血管内无血栓形成，延长切口至脐上，剖腹后剪开后腹膜游离102指肠，显露腹腔内下腔静脉，纵行切开腔静脉前壁长约2cm，由该切口将子宫探条插入腔静脉向上探查，证实下腔静脉肝后段肝静脉开口附近腔静脉内隔膜形成，该处腔静脉显著狭窄，游离左肝，显露肝后下腔静脉，剪开腔静脉狭窄处侧壁，发现腔静脉内大量陈旧性血栓，清除血栓后切除腔静脉内隔膜，利用膈心包膜片约4cm×2cm加宽腔静脉行腔静脉成形，缝合腹腔内下腔静脉切口、右心房切口，开放上腔静脉，停止体外转流。彻底止血，安置腹腔引流及心包纵隔引流，清点对数后逐层关胸、腹术毕。常温下全肝血流阻断时间为48min。术后经过顺利，仅发现1过性转氨酶、血胆红素升高，经治疗后消失。

   
　　7月11日复查下腔静脉造影，见原梗阻消失，造影剂通过成形处顺畅进入右心房，原扩张的腰静脉及半奇静脉未再显影。彩色多普勒血流显像检查示肝静脉、门静脉内径均较术前缩小，血流通畅，未见血栓声像。
    
　　2 讨论
    
　　布-加综合征是指各种原因引起的肝静脉和（或）下腔静脉肝段血流受阻而导致的门脉高压和下腔静脉高压综合征。其病情复杂，病变部位特殊，外科处理困难。以往多采用改良式脾―肺固定术、各类门―房分流术等治疗，虽可暂时降低门静脉和下腔静脉高压，但远期效果不佳。近年来国内外少数学者采用在病变部位直接手术的根治术 ［1～3］ ，以消除下腔静脉或肝静脉的梗阻，恢复正常解剖生理状态，恢复或重建正常血流通道，因此是符合生理性的理想的手术方法。Nakao ［1］ 、Dumanian ［2］ 等采用经胸腹联合入路行病变隔膜切除，血栓取出和（或）下腔静脉成形术，取得了1定效果，但这些根治术均需在低温体外循环下实施。笔者采用常温体外循环下经胸腹入路阻断血流法切开下腔静脉，直视下根治病灶，取自体心包膜行下腔静脉补片成形治疗布-加综合征，取得了较好效果。其优点是:（1）手术安全性较高，术后并发症少;（2）自体心包膜补片极易成活，无异物排斥反应，无炎症缺血坏死，不易发生血栓栓塞。手术中应注意如下几点:（1）做胸腹联合切口，以利于良好的暴露;（2）充分游离第2肝门，暴露出各肝静脉的汇入部;（3）适当游离肝静脉入口平面之前方肝实质，显露出尽可能长的肝上段病变部的下腔静脉，以便手术操作;（4）应超越隔膜的上下方切开下腔静脉，彻底切除病灶;（5）所取心包膜片长度略长于下腔静脉切开的长度，勿损伤血管腔面，补片时应将心包膜腔面对下腔静脉腔内，使成形的下腔静脉腔内光滑。
    
　　参考文献
    
　　1 Nakao K，Adachi S，Kawashima Y，et al.A radical operation for the Budd-chiari syndrome associated with obstruction of the inferior vena cava.J Cardiovasc Surg，1984，25:216.
   
　　2 Dumanian AV，Giragos FG，Frahm CJ，et a1.The Budd-Chiari syn-drome:a newmethod in the surgical treatment of the disease.AmThorac Surg，1971，12:79.
   
　　3 徐忠立，王颖勃，王修己，等.自体心包片血管成形在Budd-Chiari综合征根治术的应用.中华外科杂志，1993，31:112.

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