从肝谈治类风湿关节炎

时间:2020-09-01 10:02:10 临床医学毕业论文 我要投稿

从肝谈治类风湿关节炎

毕业论文

【摘要】    类风湿关节炎(RA)是一种慢性、全身性、进行性、以滑膜关节病变为主的自身免疫性疾病。肝血不足为其主要内因,而肝失疏泄也参与了RA的发病过程。结合RA不同的发病阶段,按早、中、晚期分别从肝予以施治。并在各期据风、寒、湿、热之偏盛,分别佐以祛风、散寒、除湿、清热之药,适当结合西药治疗。一般用药6个月左右即可控制病情,得到临床缓解的效果。

【关键词】  类风湿关节炎 痹证 从肝论治

  Abstract: RA is a self?immune disease mainly with chronic,from?head?to?foot,in?progress synovial arthropathy,whose internal reason is inefficiency liver blood,and dysfunctional liver also joins the attack course. It is treated in early,middle and late 3 stages,combining with trend on wind,coldness,wetness and hotness,respectively with corresponding drugs,as well as western medicine. Generally,it can be controlled within 6 months,with clinical relieving effect.  

  Key words: RA;apoplexy;treat from liver
   
  类风湿关节炎(Rheumatoid art hritis;RA)是一种慢性、全身性、进行性、以滑膜关节病变为主的自身免疫性疾病,病因和发病机理不明,目前中西医均无特效药物或方法进行治疗。笔者在临床中体会到,从肝论治RA常能收到满意疗效。

  1  从肝论治RA的理论基础
   
  RA属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也”。隋代巢元方在《诸病源候论·风痹候》中说:“由人体虚,腠理开,风邪在于筋故也”。在《诸病源候论·风湿痹》中说:“风湿痹病……由血气虚则受风湿,而成此病”。在《诸病源候论·血痹》中说:“血痹者,由体虚邪入阴经故也”。金元时代朱丹溪在《丹溪心法》中说:“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛,瘦人肢节痛,是血虚”。明代秦景明的.《幼科全针》说:“痹者,内因肝血不足,外被寒湿所中,盖肝主筋,通一身之血脉也”。从前贤所述可以看出,肝血不足为其主要内因,而肝失疏泄也参与了RA的发病过程。

  1.1  肝血不足为RA内因  肝主藏血,《素问·五脏生成论》说:“人卧则血归于肝”,说明肝脏有藏血的功能,人在活动状态血液则流布全身发挥正常滋润作用;安静之时血则流归于肝脏;同时中医学认为肝主筋,《素问·痿论》说:“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常,“足受血则能步,掌受血则能握,指受血则能摄”(《素问·五脏生成论》),手足活动自如,指、掌摄取正常,筋膜关节运动有度。若肝血不足,血液不能正常流布,筋骨关节和手足支节失于濡润,则可见RA之手足关节僵硬不适或关节肿胀之证。

  肝主血海,而“冲脉为血海,女子经水及带等,全赖乎此”(徐灵胎语)。张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“冲与血室(肝)相通,在女子则上承诸经之血,下应一月之信”。唐容川的《血证论》亦云:“血液下注,内藏于肝,寄居血海”,“肝主藏血,下行胞中、血海”。女性以血为本,月经每月而至的生理现象,常可致肝血不足,冲脉空虚,筋膜关节失于濡润,风寒湿热之邪易于入侵,故RA女性多发;怀孕时期,血聚胞宫以养胎,血海相应充足,筋膜关节濡养不至匮乏,故此时RA得以缓解;生产之后,失血耗气,或血化为乳,血海不足,故病情易于复发。这正是RA女性多发,且在怀孕期间疾病缓解,分娩后易于复发的中医学机理。

  1.2  肝失疏泄参与了RA的发病过程  肝主疏泄,调畅气机。肝脏功能正常,则气机调达。而气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血凝。若肝气不疏,气滞日久,血涩而不畅,不疏之气必致瘀滞之血;瘀滞日久,血中津液旁渗,又可产生痰湿。若停痰留瘀与风寒湿热之邪结于关节,阻滞经络,“痰瘀互结可使关节肿大、强直、畸形”[1],这也是RA晚期的典型症状。
   
  肝主疏泄,对脾胃功能有重要的调节作用。肝脏疏泄正常,则中焦气机斡旋顺畅,水谷精微和水液输布有度;反之,水湿停留,聚痰化浊,流注关节;或日久阻塞血脉,痰瘀痹阻,关节可为之肿大或畸形。肝为风木之脏,脾为中州之府,与五气相配则肝主风,脾主湿,而风湿正是RA的主要病因;再者,内生五邪在RA发病中的重要性已被业界所重视,“肝脾失调,内生风湿”是RA发病的主要因素,由其内生的风寒湿热诸邪痹着于周围关节而发病,并可因外邪诱发[2]。因肝疏泄失职导致的脾脏功能失常,进而发生RA由此可见一斑。
   
  肝主疏泄,调节情志。由于RA的长期折磨,关节疼痛或肿胀畸形导致生活不能自理,患者的自信和尊严受到影响,心情抑郁不快,常可见肝气不疏,气机郁滞。现代医学研究表明,RA患者广泛存在不良的心理健康状况,表现为躯体化症状、焦虑、抑郁及恐惧,同时RA患者具有不良的个性特征,表现为个性内倾,情绪不稳[3]。这些心理及情绪的影响,造成下丘脑、内分泌系统和植物神经系统变化,体液激素及酶类异常,内源性抑痛物质降低而致致痛物质增高,使疼痛时间延长或程度加重,从而建立心理→疼痛→心理的恶性循环机制[4]。情绪导致激活自主神经系统,多与中枢抑制性神经递质r?氨基丁酸(GABA)、多巴胺(DA)、血清素(5?HT)及去甲肾上腺素(NE)功能异常有关[5]。及时调理情绪,心理疏导可以改善RA的病情。这可以看作是肝与RA发病关系的现代诠释,明确说明了肝失疏泄与RA发病的关系。

  1.3  从发病部位揭示RA治肝的重要性  RA病位在关节。肝主筋,肾主骨,故RA主要与肝肾两脏关系密切。而中医学认为肝肾是同源的。肝脏储藏和调节血液以濡养五脏六腑,四肢百骸,多余之血则转化为肾精储藏于肾;肾所藏之精也可化为血液,以补充肝脏之所需。若肝血不足,致肾精亏损,不能充骨生髓以营养骨和关节,可见筋脉挛缩,骨质疏松症状。其次,肝肾经络相互交通,如《内经》所云:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝”,而且肝、肾之经脉均循行于身体内侧并交会于“三阴交”。其三,肝肾共同隶属于冲任之脉。其四,RA是以手足小关节病变为主的,《素问·五脏生成篇》说:“手足,肝之分野”,说明手足病变与肝脏有着密切的关系。肝之功能正常,则分野之手足活动自如,取摄灵活,否则病变由生。由上所述,从发病部位来看,RA与肝脏有着密切的关系。

  2  从肝论治RA
   
  笔者基于上述认识,结合RA不同的发病阶段,按早、中、晚期分别从肝予以施治。

  2.1  早期  以疏肝理气,养血通络为法。
   
  案例:患者,女,37岁,河南安阳市人,小学教师。2006年12月15日初诊。诉双足趾关节疼痛1年余,双手近指和掌指关节疼痛伴晨僵8个月。曾按RA间断治疗,效不佳。刻诊:双手近指、掌指关节、双膝关节、右腕、右颞颌关节疼痛,遇寒加重,得热则舒。双手关节晨僵且持续1h以上。伴见情绪低落,善太息。查双手近、掌指、右腕、双足趾关节压痛,右腕和趾关节肿胀。舌淡红,苔薄白,脉沉弱。实验室检查:血常规、肝肾功能正常,血沉51mm/h,类风湿因子46IU/L,抗核抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体均阳性,双手关节X片未见明显异常。诊断为RA,属于中医痹证之肝郁血虚,寒滞络脉证。治当疏肝养血,散寒通络。方以逍遥散加减,处方:柴胡、川芎各15g,白芍、当归12g,制附子(先煎)10g,细辛、桂枝、香附各9g,桑寄生、石楠叶各15g,青风藤30g,蜈蚣2条,7剂,日1剂水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次,口服。药后症状明显缓解,但晨起眼干,上方加石30g。再服10d后关节疼痛基本消失,停用戴芬,并坚持以上述方案治疗。3个月后症状完全消失,查血沉为12mm/h。后用六味地黄丸巩固治疗。随访至今无复发。

  2.2  中期  以疏肝活血,化痰通络为法。
   
  案例:患者,女,49岁,河北邯郸人,个体。2005年6月11日初诊。诉双手近指、双腕、双膝关节间断性疼痛5年余,曾服中西药治疗,症状稳定,但停药或换药常复发。刻诊:双手近指、双腕、双膝关节疼痛,并因关节疼痛影响睡眠,晨起右手中指僵硬不适,活动后可缓解。查双手近指、双腕关节压痛明显,右碗关节活动受限,双腕、双膝关节肿胀。舌淡红,苔薄白,脉细弱。实验室检查:血沉42mm/h,类风湿因子41.8IU/L。血常规和肝肾功能均正常。双手关节X片示右手2、3近指关节虫蚀样改变,关节间隙变窄,右碗关节周围软组织肿胀。诊断:RA,属于中医痹证之肝郁气滞,痰瘀阻络证。以血府逐瘀汤合小活络丹为主方加减,处方:柴胡、枳壳各12g,白芥子、生地、川芎、赤芍各15g,制乳香、制没药各10g,淮牛膝30g,胆南星9g,雷公藤12g,日1剂水煎服。尼美舒利100mg,日2次,口服。甲氨喋呤10mg,每周1次,口服。15剂。药后关节疼痛明显减轻,夜间已能正常入睡,右碗活动基本正常。停尼美舒利,其他按上述药物随证适当加减治疗5个月,症状消失。后以羌活、白芍各80g,蜈蚣3条,石楠藤50g,丝子、青风藤各100g泡酒,每日2次,每次25ml,口服;甲氨喋呤7.5mg每周1次,口服;坚持服用至1年以巩固疗效。随访至今无复发。

  2.3  晚期  以补益肝肾,通络止痛为法。
   
  案例:患者,男,52岁,河南林州人,农民。2007年5月21日初诊。诉全身对称性多关节疼痛10年,间断治疗,症状时轻时重。刻诊:双手近指、掌指、双肩、双踝、左肘关节、右脚趾关节疼痛,双手关节晨僵且持续在30分左右,活动或热水浸泡可缓解,体倦乏力,腰膝酸软,稍动即汗出。查上述关节均有压痛,双踝、左肘关节肿胀,左肘关节僵直,活动受限。舌淡稍黯,苔薄白,脉沉细。实验室检查:血沉35mm/h,类风湿因子65.3IU/L。血常规和肝肾功能均正常。关节X片示双手近指关节间隙变窄和模糊,左肘关节僵直畸形,关节间隙消失。诊断:RA,属于中医痹证之肝肾亏虚、络脉痹阻证。以独活寄生汤为主加减,处方:独活、桑寄生、白芍、熟地各12g,川芎、杜仲、元胡各15g,山茱萸30g,丝子40g,三七粉(冲服)3g,蜈蚣2条,细辛9g,石楠15g,青风藤30g。日1剂水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次,口服,15剂。药后汗出减少,关节症状减轻,然胃胀纳差。上方去熟地、白芍,加砂仁、枳壳各10g,7剂。药后关节肿痛大减,胃纳佳。停戴芬,其他药物如上随症适当加减。坚持服药6个月,症状消失而自行停药。后随访无复发。

【参考文献】
    [1] 路志正,焦树德.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,1996:453.

  [2] 秦林,滕佳林,叶蕾,等.类风湿关节炎从肝脾辨证的研究概况[J].上海中医药杂志,2006,40(3):65?67.

  [3] 戴冽.类风湿关节炎患者的心理健康状况及个性特征[J].中国行为医学科学,1997,6(4):272?274.

  [4] 杨美云.类风湿关节炎对患者心理因素的影响[J].中国康复,2006,21(6):413?414.

【从肝谈治类风湿关节炎】相关文章:

1.如何从脸色看喝酒伤肝的程度

2.从"晚餐"谈项目管理

3.从管理学角度谈沟通

4.谈从哲学中学会生活

5.从管理学的角度谈沟通

6.从美术的角度谈广告设计

7.哪些中药具有养肝护肝的功效

8.从哲学的超越性谈改革和发展

9.中西医结合助理执业医师考点:肝阴亏虚的治法-方药-症状