弹性髓内钉与加压钢板治疗儿童前臂不稳定骨折的比较研究报告
毕业论文作者：庄伟 项利民 詹宏钢 鲍一峰 史亮
【摘要】 ［目的］比较弹性髓内钉与加压钢板治疗儿童前臂不稳定骨折的疗效。［方法］用弹性髓内钉与加压钢板分别治疗儿童前臂不稳定骨折39例和58例，比较两组病人的手术时间、住院时间、骨折x线愈合时间、术后并发症、经济费用以及前臂骨折治疗效果评价分级（Anderson评价标准）进行功能评分。［结果］所有患儿骨折都临床愈合，两种方法手术时间、住院日、X线愈合时间、总的医疗费用比较比较，差异有统计学意义。［结论］弹性髓内钉治疗儿童前臂不稳定骨折的疗效要优于加压钢板，是一种微创，疗效良好的手术方法。
【关键词】 前臂骨折 弹性髓内钉 儿童 疗效
Abstract：［Objective］ Compare the cure effect of TEN and pressed steel board in treating children unstable forearm fracture.［Method］ Administer TEN and pressed steel board to children unstable forearm fracture 39 and 58 cases respectively，separately follow up and compare both groups’ operation time，in?hospital time，fracture X?ray cure time，post?operation complication，expense and fracture cure effect grade（Anderson standard） score.［Result］ All children had clinical cure.Two operations had statistical differences on operation time，in?hospital time，X?ray cure time and expense（P< 0.05）.［Conclusion］ TEN is better than pressed steel board in treating children unstable fracture，a method of tiny wound and good cure effect.
Key words：radial and ulna fracture；TEN；children;cure oeffect
前臂骨折是发生于儿童最常见的骨折之一，大多数儿童前臂骨折都可以通过闭合复位和管型石膏或夹板固定获得成功的治疗。但是，仍有部分不稳定的前臂骨折通过闭合复位难以获得较满意的位置，或者复位后出现再移位。我院用弹性髓内钉与加压钢板分别治疗儿童前臂不稳定骨折共97例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
我院在2002年3月至2007年3月用弹性髓内钉与加压钢板分别治疗儿童前臂不稳定骨折39例和58例。其中男性50例，女性39例；年龄为4至14周岁；手术时间都是伤后1周内；都为手法复位不满意或复位后再移位的病例；其中开放性骨折3例，伴桡神经损伤4例，尺神经损伤2例。
2 方法
2.1 手术方法 ①弹性髓内钉固定方法：手术在全麻下进行，患儿仰卧于透光手术床上，选择直径合适的TEN（直径求达到髓腔最窄部位直径的2／3，长度要近端干骺端到远端干骺端）将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。在尺骨可自近端插入，而在桡骨经常从远端插入并要注意保护桡神经浅支。在干骺端外侧皮质斜行45°开口，插入合适的TEN，在C臂机监视下，通过手法操作使TEN通过骨折端从而进入到干骺端松质骨，旋转TEN使其弧度与尺桡骨干弧度一致，从而使骨间膜紧张，有利于骨折复位。复位困难时可作一小切口直接暴露骨折处来辅助复位。折弯TEN，留置骨外长度为1～1.5cm，剪除多余部分，留于皮下。本组病例闭合复位髓内固定30例，小切口切开复位髓内固定8例。术后静脉使用抗生素3d，使用上臂管型石膏固定4～6周，具体时间根据骨折稳定情况和骨痂生长情况而定，固定期间即可进行手指等的活动和功能锻炼。骨折牢固愈合（骨折线完全消失，受应力时无疼痛），术后半年可取出内固定，本组已有35例患儿回院取出内固定，均用特制的取钉器取出，术后口服抗生素3d，未加特殊制动及固定。②切开复位钢板固定方法：手术在全麻下进行，患儿取平卧位，常规方法复位固定骨折，使用AO加压接骨钢板固定，钢板置于桡骨近端和尺骨的背侧，桡骨远端的掌侧。术后静脉使用抗生素3d，术后视骨折稳定情况选择是否石膏固定，骨折愈合牢固后，有45例患儿于术后平均约1年住院手术取出内固定。
2.2 观察指标 ①比较两组手术时间、住院时间；②骨折X线愈合时间其评价标准是：X线检查显示骨折断端有连续的骨小梁通过；③术后并发症；④经济费用；⑤术后按照前臂骨折治疗效果评价分级（Anderson评价标准）进行功能评分。
2.3 统计学方法 计量资料以x±s表示，组间差别用成组t检验分析，计数资料用x2检验。检验水准：a=0.05。
3 结果
3.1 两组评价指标结果 两种方法手术时间、住院日，X线愈合时间比较，P<0.05，差异有统计学意义。已取出内固定的病例总的医疗费用比较，TEN组平均￥120 354.7元，接骨板组为￥15 067.6元，（P<0.05），差异有统计学意义。详见表1。
表1 两种方法综合评价指标结果比较（略）
3.2 术后并发症 弹性髓内钉组5例，4例为钉尾周围皮肤肿痛，考虑为钉尾“激惹”现象，取出髓内钉后症状消失，1例为骨折延迟愈合，为术后16周始见骨折X线愈合，并发症发生率为12.82%。接骨板组共有7例出现并发症。1例为切口感染；3例为骨折延迟愈合，其中1例为术后20周，2例为术后25周始见骨折X线愈合；3例为钢板取出后再骨折，并发症发生率为12.06%。X检验，P>0.05，两者差异无统计学意义。但是，显而易见，接骨板组并发症的严重程度要远远高于TEN组。因此，我们认为TEN治疗儿童前臂不稳定骨折要优于接骨板。
3.3 功能评分按照前臂骨折治疗效果评价分级（Anderson评价标准）进行功能评分。弹性髓内钉组优良率平均为95.8%，接骨板组为93.7%。P>0.05，两者差异无统计学意义。
4 讨论
4.1 接骨板治疗儿童前臂不稳定骨折的局限性 大多数儿童前臂骨折都可以通过闭合复位和管型石膏或夹板固定获得成功的治疗。有部分不稳定的前臂骨折通过闭合复位难以获得较满意的位置，或者复位后出现再移位。还有一些为开放骨折，全身多发损伤，或伴有血管神经损伤及皮肤缺损的病例，要求手术复位内固定。而成人常用的外固定支架、交锁髓内针等方法，由于其并发症（如针道感染、骨骺损伤等），不适合儿童。接骨钢板被国内多数医院所使用，而且也取得了较好的疗效。但其需切开复位内固定，手术中软组织剥离较多，直接影响骨折部位血运，易造成骨折处迟缓愈合；而且存在钢板的应力遮挡及需二次手术拔除内固定等缺点，本组病例结果也表明接骨板固定较TEN固定有较高的骨迟缓愈合及再骨折的并发症。
4.2 TEN治疗治疗儿童前臂不稳定骨折的优越性 随着对儿童长骨骨折减少并发症减少费用和住院时间的要求及骨折生物学内固定的发展，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。儿童前臂骨干骨折因骨折较小的对位不良即可造成运动功能受限，尤其是对前臂旋前、旋后功能的损伤，因其生长潜力很小，骨折后的生长塑型能力也小，表现的'更为突出。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的复位，将微创手术与复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理。手术绝大多数在C臂机监视下闭合复位，术中软组织无剥离，不影响骨折部位血运，不易造成骨折处迟缓愈合；而且不存在钢板的应力遮挡及二次手术拔除内固定简单（大多在门诊进行）等优点。儿童骨折愈合后会塑型，可以代偿弹性髓内针复位欠佳的不足之处。可以使骨干和干骺端骨折最终在长度、旋转和力线方面均获得满意的复位。而其结构上具备的弹性，允许骨折断端有理想的微动，加速了骨折的愈合。
总之，对于儿童前臂不稳定骨折，弹性髓内钉治疗较接骨板有着诸多优势。弹性髓内钉因其自身的特点及其肯定的疗效，有很好的使用价值，值得推广。
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