酒石酸布托啡诺超前镇痛用于骨科手术臂丛麻醉的临床医学观察
【摘要】 ［目的］探讨合理运用骨科手术臂丛麻醉的辅助用药方法。［方法］采用酒石酸布托啡诺超前镇痛用于骨科手术臂丛麻醉的观察40例A组，并与采用静脉注入曲马多40例B组比较。［结果］两组患者麻醉起效时间、维持时间（min）比较(冒号)：麻醉起效时间组间比较差异无统计学意义（P>0.05），A组麻醉维持时间明显短于B组（P<0.05）；A组术后2、4、8、12、24h VAS评分明显高于B组（P<0.05）。［结论］骨科手术前使用布托啡诺行超前镇痛能够增强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果.
【关键词】 臂丛神经阻滞 超前镇痛 布托啡诺 酒石酸
超前镇痛是伤害性刺激作用于机体之前采取的1种措施，可防止神经中枢敏感化，减少和消除伤害引起的疼痛［1］。临床麻醉中用罗哌卡因臂丛神经阻滞，经常出现阻滞不全，加之骨折手术患者精神紧张，患处疼痛，常出现心率增快，血压升高等，我们在术前使用布托啡诺行超前镇痛，以探讨合理运用骨科手术臂丛麻醉的辅助用药。
1 资料与方法
1.1 1般资料 选择80例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄27～48岁，体质量45～75kg。患者无臂丛神经阻滞（肌间沟方法）的禁忌症，无心、脑、肝、肾系统或神经源性疾病，未用过止痛药，随机分为2组，每组40例。
1.2 麻醉方法 全部病例术前6～8h禁食，3～6h禁饮。患者术前30min肌内注射鲁米那钠0.1g。入室后监测ECG、HR、SpO2、Bp，开放静脉通道，A组静脉注入曲马多100mg，B组注入酒石酸布托啡诺1ml（1mg），5min后2组患者均采用肌间沟阻滞法，行臂丛神经阻滞，分别注入0.3%罗哌卡因25ml，密切观测患者有无不适症状，手术开始前A组再次静脉推注曲马多100mg，B组再次静脉推注酒石酸布托啡诺1mg。术中患者均给予面罩吸氧，必要时给予辅助呼吸。
1.3 术后镇痛效果观察 术后2、4、8、12、24h分别用100mm视觉模拟评分法（VAS）进行评分(冒号)：0分为无痛，<4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，10分为剧痛。
1.4 麻醉满意程度评价 满意(冒号)：无需辅助镇痛或需小剂量辅助用药（咪唑安定≤5mg）；不满意(冒号)：需追加神经阻滞、局部麻醉或大剂量辅助用药（咪唑安定>5mg）。
1.5 观察指标 术中观察心率（HR）、平均动脉压（MAP）、氧饱和度（SPO2）的变化，观察并记录(冒号)：两组患者麻醉起效时间、麻醉维持时间、术后2、4、8、12、24h镇痛效果和术后24h内头晕、恶心、呕吐、嗜睡的发生情况。
1.6 统计分析 计量资料以均值±标准差（x±s）表示，计数资料采用x2或精确概率法进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组MAP、HR、SPO2的变化 两组间血压、心率、血氧饱和度变化差异无统计学意义（P>0.05）
2.2 两组患者麻醉起效时间、维持时间（min）比较(冒号)：麻醉起效时间组间比较差异无统计学意义（P>0.05），A组麻醉维持时间明显短于B组（P<0.05）
两组麻醉起效时间、维持时间比较（略）
A组与B组相比，*P<0.05
2.3 两组患者术后各时间点疼痛评分，见表1。A组术后2、4、8、12、24h VAS评分明显高于B组（P<0.05）.A组8例开皮后感觉疼痛，给予咪唑安定5mg，后缓解，满意率100%；B组无需辅助用药，满意率为100%。
表2 两组术后各时间点疼痛评分（略）
A组与B组相比，*P<0.05
2.4 两组患者不良反应的发生情况(冒号)：A组患者恶心呕吐发生率高于B组（P<0.05），见表3。
表3 两组不良反应情况比较（略）
A组与B组相比，*P<0.05
3 讨论
超前镇痛理论认为，手术疼痛可以分为2个阶段，初始阶段由手术创伤直接引起，继发阶段由创伤释放化学物质和酶引起。手术创伤使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，使脊髓背角神经元兴奋性增强［2］即中枢敏感化，其结果出现感觉视野扩大，疼痛过敏，持续时间延长。手术等伤害性刺激，通过激活释放1些伤害物质如P物质、兴奋性氨基酸等介导作用于致敏的高阈Aδ和C纤维伤害感受器而发生疼痛敏感作用，在脊髓使背角神经元兴奋性增强，对正常无害性刺激反应也增强。目前预防中枢敏感化的有效方法就是超前镇痛，即预先用局麻药行局部神经阻滞来防止伤害性冲动传入或用麻醉性止痛药降低中枢神经系统的敏感化［3］。研究表明，啊片类镇痛药的超前镇痛的'应用，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经兴奋性，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，达到良好的镇痛效果［4］。
酒石酸布托啡诺是混合型啊片受体激动拮抗药，对中枢K受体的激动作用产生镇痛，对μ受体有拮抗作用。由于对σ受体亲和力低，很少产生烦躁不安等不适感，其镇痛效价约为美菲康的4～8倍，哌替啶的30～40倍，其作用时间与美菲康相似。其具有镇痛效应强、镇痛作用时间长、胃肠道副作用少、对呼吸抑制作用小，药物依赖型低等特点常规用药对心率和呼吸无影响，值得临床采用。
我们在骨科手术前使用布托啡诺行超前镇痛，发现布托啡诺能够增强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果。而且预先注射布托啡诺，镇痛、镇静效果明显优于A组，术中完全无痛率高，术中患者安静，术后镇痛时间明显延长，提示布托啡诺超前镇痛效果确切，镇痛时间延长。本研究表明酒石酸布托啡诺对于骨科手术超前镇痛效果确切，能够增强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，不良反应发生率低，值得临床采用。
【参考文献】
［1］ Kelly DJ、Ahmad M、Brull SJ.Preemp tive analgesia I(冒号)：physiologicalpathways and pharmacological modalities［J］.Can J Anesth，2001，48（10）(冒号)：1000?1010.
［2］ Woolf CJ，ChongMS.Preemp itive analgesia treating postoperative painby p reventing the establishment of central sensization［J］.Anesth Analg，1993，77 （2）(冒号)：362?379.
［2］ 马柯,姜伟.超前镇痛与背根神经节外周敏感化［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册.2003，24（6）(冒号)：380?382.
［4］ Bao L，J in SX，Zhang C，et al.Activation of delta op ioid recep tors in2duces recep tor ion and neuropetide secretion［J］.Neuron，2003，37(冒号)：121?133.
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