肺功能检测在肺手术中的应用和地位
毕业论文1
肺功能检测在肺手术中的应用和地位
温宗梅 李明星
上海市肺科医院麻醉科
术前肺功能检测(PETs)是评价肺切除术适应征的重要方法,已成为心胸
外科不可缺少的手段之1,其目的在于评价患者是否存在手术风险,明确患者能
否耐受全身麻醉,以及能否耐受手术和何种术式,能否安全渡过围术期,术后如
何康复等,从而可防止出现术后肺部合并症,并改善或提高患者术后的生活质量.
本文拟对目前采用的肺功能检测手段进行综述,探索肺功能检测在肺手术中的应
用.
1 常规的术前肺功能检测项目和意义
术前肺功能检测常用的指标主要有肺容量和肺通气功能指标,如肺活量
(VC),用力肺活量(FVC),第1秒用力肺活量(FVC1),第1秒用力呼气量
占用力肺活量的百分率(FEV1%)和最大通气量(MVV)等.
临床资料表明,肺段切除术后肺活量(VC)和最大通气量(MVV )分别
下降11.2% 和11.6%,肺叶切除术后VC 和MVV 分别下降23.1% 和16.8% ;
据此可推测全肺切除对术后肺功能的损害更大,能进1步降低VC,MVV,和血
氧分压 [1].由此可见,术前的肺功能检查,是预测患者术后生存率及术后并发
症的敏感指标.当VC占预计值百分率(VC%)<50% ,MVV占预计值百分率
(MVV%)<50% ,FEV1.0< 1.0L 或FEV% 70%时无手术禁忌.69%～50%者应慎重考虑,49
%～30% 者应保守或避免手术,30%以下者为手术禁忌.手术前的
FEV1.0>0.8L ,则手术可以考虑,否则认为应禁忌肺叶切除.最大峰流速(Vmax)
与术后的咳痰能力直接相关,大于3L/min者,咳痰能力较好,术后发生痰液
堵塞的机会较小,否则需慎重.其他肺容积时的峰流速(V75,V50,V25)与术后
分泌物的引流和是否容易发生肺部感染有关.若3者皆低于1L/min,则分泌物
的引流差,感染的机会多,需预防性应用抗感染治疗.
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
2
表1 高危病人的术前肺功能状态
肺功能 高危病人
通气 呼吸频率 >25/min
FEV1.0 <2.0/L
MVV <55%
VD/VT 0.4-0.6
气体交换 PaO2 45mmHg
(A-a)DO2 >200mmHg
分流 >10%
循环 EKG 心肌缺血征
Hb >170g/L
心肺储备功能 登楼试验 1次<3层
负荷后血气分析 CO2潴留或PO2下降
目前由于肺通气功能检测简便易行,常作为评价手术适应征的初筛方法,术
前肺功能检查最常用的指标为FEV1.0,因为FEV1.0与术后死亡和术后肺部合并
症的`相关性高于MVV%.但也有报道,MVV,FVC和FEV1.0预测术后呼衰的
可靠性较差[2].
2 新的术前肺功能检测项目和意义
(1) 近年来,通过弥散功能测定发现DLCO<60%的患者术后死亡率为25%
[3],放射性核素定量肺显像检查(QLS)预计术后FEV1.0(FEV1.0-PPO)<40%时,
术后死亡率为50%[4],这1结果提示弥散功能测定和放射性核素定量肺显像检查
(QLS)能较为精确地预测术后肺功能和术后呼衰,因而被认为是评价手术适应
征的重要方法.
(2) 心肺运动试验(CPET)是最有意义的非侵入性检查技术,综合反映心与肺
功能,在1定功率负荷下测出摄氧量(VO2 )及2氧化碳排出量 (VCO2 )等代谢,
通气指标及心电图变化,可以反映细胞呼吸功能的变化,反映出人体的最大有氧
代谢能力和心肺储备能力,特别强调心肺联合功能测定[5].有文献[6]报道
VO2/kg15ml/min/kg时,90
3
%以上的患者不出现术后合并症.因为缺氧是术后器官衰竭,乃至死亡的重要原
因.因此,心肺运动试验(CPET)几乎成为胸部手术适应征,特别是高危患者手
术适应症选择的重要方法.
目前常采用的评价肺切除术适应证的流程和标准[7]如下:
(3) 肺膜弥散功能测定是近年研究的测定肺弥散能力的1种新技术[8].其原
理是肺内气体弥散在3个水平进行:肺泡内气体弥散,气体通过肺泡毛细血管膜
的弥散和气体与血红蛋白的结合,以后两者较为重要.测定肺膜弥散量及肺毛细
血管血量等肺弥散量各成分能反映弥散过程中的不同层面受累.如肺间质纤维化
等病变在早期其它肺功能尚属正常时即出现肺弥散量减低,通过膜弥散测定,能
阐明肺弥散功能障碍发生的病理生理机制,可作为评价手术适应征的重要方法.
(4) 脉冲振荡技术(impulse oscillation ,IOS)是基于强迫振荡技术(FOT)原理,
对脉冲振荡下的平静呼吸进行频谱分析,以测定呼吸阻抗的各组成成分和肺顺应
性的1种技术,能客观地反映呼吸系统阻力和顺应性[9,10].IOS是1种精确性高,
重复性好,易操作的肺功能检测技术,IOS通过外加压力信号和流速的相位变化
不同的原理,将各种阻力进行区分.频率低时,波长长,被吸收的少,振荡波可
达全肺各个部分,因此脉冲频率为5 Hz时的气道阻力(R)代表总气道阻力(R5).
相反,频率高时,波长短,被吸收的多,振荡表示中心气道阻力(R20),R5-R20
>60%
手术适应证
FEV1.0和DLCO
40% 15 <15
手术高危
4
则代表周边小气道阻力.低频X5代表周边弹性阻力,共振频律(Fres)是患者的
弹性阻力与惯性阻力相互抵消时的脉冲频率,此时呼吸阻抗恰等于粘性阻力,所
以Fres是反映粘性阻力的敏感的指标[11].而且IOS优于传统的肺功能检查,患
者只需平静呼吸1 min,即可测出患者呼吸生理的动力学特征,且重复性好,在
1定程度上弥补了传统肺功能测定中的不足.Fres代表肺的顺应性,预测全肺切
除术后呼衰的敏感度,特异度,准确率等高于FEV1.0, 有研究表明Fres与术
后并发呼吸衰竭存在相关性.因此对于低肺功能患者,Fres是预测术后呼吸衰竭
的重要指标.
总而言之,肺功能检测在肺手术中的地位是非常重要,新的肺功能检测手段
层出不穷,肺功能检测结果应结合临床病史,体检及其它辅助检查(如胸部影像
学,纤维支气管镜等)综合分析,对肺手术能提供极有价值信息或依据,孤立地
以肺功能检查作出临床诊断乃至病情判断,则其价值有限.
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