冠脉支架病人的围术期处理
毕业论文冠脉支架病人的围术期处理
潘志浩 邬晓雷
宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科
介入治疗是冠心病的主要治疗手段.由于目前冠心病人非心脏
手术的数量增加,术前行冠脉介入治疗的病人的比例也在快速增加,
本文对这类病人围术期危险性以及处理方案作1讨论.
1 是否需要预防性运用冠脉介入治疗(PCI)
冠心病人的术前介入治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢 目
前的证据还比较有限.在早期几个系列研究中发现:血管手术前"预
防性"行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)的病人心血管并发症
的发生率较低,但是由于没有设定对照组,因此无法得出确定的结论.
Posner等[1]的研究中设定了匹配的对照组,发现术前PTCA组术后1
个月内的不良心脏事件的发生率仍然显著高于健康手术病人,虽然与
术前没有进行再血管化的冠心病人相比,不良心脏事件发生率下降了
1半.但是其中近期手术(PTCA后90d内手术)亚组病人围术期不
良心脏事件的风险并没有降低,心肌梗死(MI)的风险竟然是术前未
再血管化的冠心病人的2倍.Landesberg等[2]在血管手术病人上进行
了术前再血管化预防作用的研究中发现再血管化组5年长期生存率
高.但是这1研究没有报道围术期MI的发生,而且研究组和对照组
30d或1年的`死亡率也无差异.
由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用,因此,目前认为
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
除非符合介入治疗指证的病人才进行PTCA,非心脏手术进行与否并
不影响决策.术前PCI通常在左主干病变,多枝病变低射血分数,不
稳定心绞痛或对药物治疗无反应的病人上进行.而围术期紧急血管成
形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中极高危,
血流动力学不稳定的患者[3].
2 近期PCI对患者预后的影响
很多研究表明:如果PTCA与非心脏手术的时间较接近,不良心
脏事件的发生不但没有下降,甚至更高.Kaluza等[4]对40例冠脉支
架植入6周内行非心脏手术的病人进行了观察:40例病人中有8例
病人死亡.在2周内手术的25例病人中,7例病人发生心肌梗死,
其中6例死亡.所有心梗的原因都可以认定为支架内血栓形成:2例
病人经冠脉造影证实,4例病人ECG表现为支架植入区血管缺血,1
例猝死病人为3枝病变放置了多个支架.Vincenzi等[5]对1年内进行
过支架的103例冠心病人进行研究, 44.7%病人术后出现并发症,大
多数并发症都出现在术后早期,几乎都是心脏不良事件.支架植入后
近期手术(35d内)出现心脏事件的风险是支架植入后远期手术(90d
后)病人的2.11倍.梅奥诊所的研究发现:在6周内,每1周发生
心脏事件的频率为3.8%～7.1%.而在7～9周手术的39例病人中,
没有发生不良事件[6].
2.1 支架内血栓形成
在术后早期,应激反应激活交感神经系统,导致神经内分泌激素
如肾上腺素,去甲肾上腺素,皮质醇,肾素等释放;手术创伤导致高
凝状态,失血,血液稀释和低温等都可以导致心脏不良事件的发生.
但是由于90%的PCI包含了支架植入,绝大多数研究认为术后支架
内血栓形成最终导致心脏不良事件的发生.而外科手术对凝血的影
响,围术期促凝因子增加,纤溶降低等因素导致的术后高凝状态是重
要的促进因素.
介入治疗中在球囊扩张后局部炎症反应表达增强,内皮损伤严
重,促凝因子沉积会在局部出现.放置支架后内皮损害进1步加重,
而且支架本身也会导致炎症反应和促凝改变,在支架放置后,纤维蛋
白原立即覆盖了支架表面,并诱发血小板激活.由于需要等待再内皮
化的完成,因此,1般在介入治疗后需要进行抗血小板治疗来避免血
栓形成,目前通常采用环氧化酶抑制剂——阿司匹林与ADP受体阻滞
剂——噻酚吡啶类药物联合用药来达到这1目的.阿司匹林1般需要
终生用药,而常用的ADP受体阻滞剂氯吡格雷需要应用至少3～12月.
根据支架类型不同,抗血小板治疗的时间也不同.1般裸金属支架需
要治疗6周,而目前用于避免新生内膜增生产生支架内再狭窄的药物
洗脱支架则需要的治疗时间更加延长.药物洗脱支架由多聚物覆盖,
可以缓慢释放抑制细胞增殖的药物.其中常用的1种抗真菌药物雷帕
霉素(sirolimus),有强烈的细胞周期抑制效应.另1种紫杉醇
(Paclitaxel)是具有抗肿瘤活性的药物.虽然药物洗脱支架有效防
止了支架内狭窄,但是再内皮化过程也随之延长.FDA规定雷帕霉素
洗脱支架植入后抗血小板治疗3个月;紫杉醇洗脱支架抗血小板治疗
6个月.在介入治疗短期内由于再内皮化尚未完成,突然停用抗血小
板治疗会使围术期血栓形成的危险性大大增加[7～9].
2.2 出血的风险
运用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人心脏手术出
血增加,需要更多输血,再次手术止血比例高,在非心脏手术中,会
增加出血危险25%～40%[10].在Kaluza等 [4]的研究中有2例病人由
于出血并发症死亡,而另外4例死亡病人在心肌梗死的同时也出现了
出血并发症.在这些发生出血并发症的病人中,抗血小板药物没有停
用,或者仅仅在术前1～2d停药.但是梅奥诊所的研究中,207例病
人中却只有2人有大出血,其中1人为双重抗血小板治疗,另1人为
单用阿司匹林治疗,研究无法证实出血与药物运用的关系[6].但是毫
无疑问,对于1些出血高危手术,如神经外科手术或有严重出血病史
的病人来说,持续抗血小板治疗应该警惕出血增加的危险.
2.3 围术期药物处理方案
由于近期手术病人面临停用抗血小板治疗支架内血栓形成以及
持续运用抗血小板治疗出血可能增加的两难境地,所以,术前必须对
患者采用何种处理方案更加有利进行充分的评估.术前停用抗血小板
治疗的决策受几方面因素影响:支架放置到手术的时间间隔是首要影
响因素;支架的类型(裸金属支架还是药物洗脱支架);术后出血风
险;手术医生的经验;病人的特点等都需要深入的考虑[11].
虽然阿司匹林治疗病人在普外科,妇科以及泌尿科手术时都会出
现失血增加.但是停用阿司匹林的冠心病人病人由于围术期血小板黏
附增加,纤溶活性降低而导致死亡和心梗发生增加2～4倍(即使用
低分子量肝素替代也1样)[10].因此,1般病人并不主张停用阿司匹
林治疗.如果必须停药,阿司匹林至少在术前48h停药[12];
氯吡格雷的停药也必须慎重.CURE试验评价了氯吡格雷合并阿
司匹林治疗对无ST段抬高的急性冠脉综合症病人手术出血的影响.
在氯吡格雷停药5d内进行冠脉旁路手术(CABG)病人大出血的发生
率为9.6% ,而未进行氯吡格雷治疗的病人发生率则为6.3% .观察
性研究也证实停药6d或更早的CABG病人失血增加,再次手术率增加.
但是在非心脏手术中目前还没有前瞻,随机研究来比较氯吡格雷或结
合抗血小板治疗对出血的影响[13].在1项对47 例在支架后90d内手
术病人的观察研究中,停药与否出血频率相似,而支架植入3周内手
术的停用噻氯吡啶的7例病人中有6例死亡[14].因此很有必要在支架
内血栓风险较大的病人如:肾衰,糖尿病以及低射血分数的病人以及
长度较长的支架;支架内再狭窄的治疗,分叉处病变等情况下尽量维
持双重抗血小板治疗.由于氯吡格雷导致血小板功能不可逆抑制,在
中止治疗后,血小板功能在7～10d内恢复.所以对于出血高危病人
应该至少停药7d.在紧急情况下,运用大剂量激素以及抑肽酶可以
降低出血时间[12].
在围术期双重抗血小板治疗改变为短期阿司匹林和肝素(或低分
子肝素)治疗也是安全的[10].Vincenzi等[5]的研究中,所有病人在抗
血小板药物持续用药或短期停药的同时都接受了肝素治疗.运用普通
肝素应该使aPTT延长1.5倍,皮下应用低分子肝素enoxaparin至少
每天剂量达1 mg/kg.也有提倡采用短期使用Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂来
过渡.
3 围术期处理推荐方案
由于目前对冠脉介入治疗病人的围术期处理意见尚不统1,推荐
以下方案作为围术期处理参考,对于每1个病人的具体处理,应该由
心内科,外科以及麻醉科详细讨论,根据外科紧迫性,病人介入治疗
的具体情况来确定围术期最佳处理方案.
(1) 介入治疗只能由病人的临床状况所决定,而不应该由手术与否来
决定,预防性介入治疗没有必要.
(2) 术前再血管化不可避免,尽量选用裸金属支架或单纯球囊成形.
如果手术无法推迟3个月,术前再血管化应该采用球囊成形而
不放支架,在病人从非心脏手术中恢复后行支架植入.但是也
有研究认为单纯球囊扩张与支架植入风险并无差异[15].
(3) 血管成形后至少延迟1周以便血管损伤的愈合;如果裸金属支架
植入,至少延迟2周,4～6周更佳,以便4周的双重抗血小板
治疗以及再内皮化过程可以完成;药物涂层支架血栓形成危险
期延长,雷帕霉素洗脱支架延迟手术3个月,紫杉醇洗脱支架
延迟手术6个月.
(4) PCI后最初6～12周,1般只有挽救生命的手术才可以进行.
(5) 在6～12周后,在非心脏术前7～10d简单停用所有抗血小板药
物是不明智的,因为大多数病人可以从维持治疗中受益.所有
病人术前都应该进行最佳化的β阻滞剂治疗.
(6) 在1些特殊病人,如果手术禁忌使用双重抗血小板治疗,则可以
持续使用低剂量阿司匹林(每天81mg).氯吡格雷可以在血栓低
危病人上使用更低的剂量,而在高危病人,如近期放置药物洗
脱支架,有支架内血栓史,无保护的左主干或分叉支架.则可
以短期使用Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂来过渡,在术前尽可能短期内停
用抗血小板药物,尽可能在术后早期恢复治疗;另1种可供选
择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝素(和低分子肝
素)治疗.
(7) 在继续抗血小板治疗时,应警告可能会出现大出血的危险.在大
出血时应该输注血小板.
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