手术期输血治疗的研究进展
毕业论文手术期输血治疗的研究进展
黑子清 黄品婕
广州中山大学附属第3医院麻醉科
围手术期由于术前疾病本身引起的病理生理变化或手术操作引起失血,当出现有效循环
血容量减少和(或)血液成分明显变化时,输血治疗10分重要,能挽救病人的生命或有利于
病人术后恢复.尽管血液成分的安全性不断提高,围手术期输血仍然存在许多风险和不良反
应.而且血液资源有限,血源短缺时有发生.如何提高输血安全性和选择替代异体输血的方
法引起了临床医生特别是麻醉医师的重视.美国医师协会及血液制品委员会的1项调查发
现,临床手术科围手术期用血量约占全部用血量的66.27%;据广州市血站对广州市大医院
医疗用药量的的统计,不同医院围术期用血量为55~65%,可以说围术期用血是关键.
输血的主要目的有3个方面:①维持机体的氧供,氧供公式:DO2 (ml/min)=CO(L/min)
×CaO2(ml%)×10=HR×SV×[Hb(g/dL)×SaO2×1.34+0.0031×PaO2(mmHg)] ×10;正
常情况下,机体的氧含量为18~21ml/100ml.从公式可以看出血红蛋白浓度,心功能和肺功
能是决定机体氧供的主要原因.②维持机体的止血凝血功能,主要依靠凝血物质的补充.③
维持机体的有效循环血容量,维持机体有效循环容量的措施很多,例如晶体或胶体液的补充
等;但在大量失血情况下,及时补充血浆和红细胞10分重要.目前围术期输血的标准并不完
全统1,在临床工作中麻醉医师的主观判断作为输血的依据仍10分普遍.当前国内外学者对
对围术期输血已经开展1些研究,对此我们就相关研究作1综述.
1. 围手术期输血指南
卫生部在2000年颁布的输血指南:①Hb>100g/L,病人情况良好,不必输血;②Hb<70g/L
的急性贫血,应考虑输注浓缩红细胞;③Hb70~100g/L,应根据患者的代偿能力,1般情况
和其它脏器的病变程度来考虑.
1般认为输血应遵循个体化原则,即根据每个病人的具体情况确定输血的需求.掌握输
血指征应以Hct (或Hb) 和心肺功能为依据.这应通过术中对血标本的检验结果和心肺功能
的监测以及对术野的观察等综合判断来决定.对于术前没有贫血而在术中发生急性失血的病
人所能耐受的Hb 最低允许值与病人的心肺代偿功能有关.健康或无心肺疾患的低危人群约
为70g/ L .心肺功能情况是围术期输血必需考虑的问题,心肺功能在1定程度上决定机体
的氧输送;因此,有心肺疾患的病人,能耐受的最低Hb 约为100g/ L,若已出现心肺功能不
全的病人,由于能耐受的最低Hb可能更高,例如患者需要进行机械通气支持,Hb <120g/ L
就应考虑输血.然而,无论何种病人当Hb 小于70g/ L时均有可能出现组织缺氧的危险,应当
立即输入红细胞.1988年国际健康协会会议指南推荐的围手术期输血时机Hb70~80g/L[1].
在1项整形外科老年病人的评价围术期输血随机研究中[2],采用两种输血标准进行比
较,1组标准是Hb<100g/L,另1组是"有症状组"(或Hb<80g/L),结果发现后者60天死亡
率高于前者(11.9%:4.8%).同样,1项择期手术老年病人的研究中发现Hct<28%的病人术
中或术后更易发生心肌缺血[3].这些研究表明老年人是1个独立的群体,他们的围术期输血
界限应更为谨慎,手术结束时红细胞应达到最佳水平是100～110g/ L 或Hct30 %～33 %.
目前输注红细胞至多少范围最佳输血实施方案仍未确定.Mallett SV等[4]于选择性非
心肺病变外科手术病人中,在确定最低耐受的Hb情况下,发现输血总量下降了43%,差
不多平均减少2个单位血量.在当前血液保护实施中,接受较低的术后Hct或Hb可能是1个重
要要素.Johnson 等[5]在1项择期心肌血管再造术病人的前瞻性随机实验中,评估以较低术
后Hct作为输血界限的风险-利益比率.对照组输注异体血以达到Hct32%,保护组仅当Hct
低于25%才输血.结果发现两组病人液体需求,血流动力学及院内并发症均无显著差别,保
护组输血量明显少于对照组.Bracey 等[6]也做了类似研究,不对病人造成不良后果的前提
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
下将输血界限从90g/L降至80g/L,结果两组临床发病率和死亡率无差别,输血量相差不大但
有意义.加拿大1项多中心随机对照临床试验表明,无心肺疾患情况下,当Hb<70g/L才输血
的危重病人死亡率并不高于输血标准为Hb<100g/L的病人[7].
血红蛋白浓度或血细胞比积受循环血量变化的显著影响[8],因此武断定义Hct或Hb界限
会导致输注异体血的滥用.此外,采用很低Hct或Hb水平会增加重度贫血相关的发病和死亡
风险.决定患者是否输血不可仅依据Hct或Hb水平,必需同时考虑机体的容量状态[9].患者
对贫血的'耐受依赖于其恢复与代谢需求相1致的代偿机制的能力,改需通过1定的监测判断
目前的血红蛋白浓度是否能满足机体需求[10].1些学者提出评估患者全身氧变量时应用混
合静脉血氧饱和度和氧摄取率等变量作为输血标准.这些参数的测量确实直接评价了急性贫
血时机体保持组织氧供而启动的两个主要代偿机制之1,但是这种方法也受限制:需要有创
监测,仅反映细胞水平的组织氧合.在近年的心脏手术病人的两个研究中均表明应用混合静
脉血氧饱和度或全身氧摄取率作为输血运算法则的1部分,可安全地减少患者异体血的输注
[11, 12].显然没有单1的输血标准适用于所有病人的任何情况[13].决定患者是否应输血应主
要根据患者临床情况,不仅考虑生理储备容量,也需考虑组织氧耗及发生不良反应的潜在风
险.实验及临床研究证实,若保存正常容量,机体可耐受比预定值低很多的血红蛋白浓度,
最重要的输血指征是组织氧耗不足和循环不稳定的迹象[14].
2. 成分输血
合理的输血是根据病人的实际需要,有针对性地补充1种或多种血液成分,盲目输注全
血非但不能达到理想的治疗效果,还可能造成诸多不良输血反应.自上世纪40 年代末血液
成分分离技术的面世,使得将全血分离成各种血液成分,用于不同疾病的治疗成为可能,输
血的形式逐步从全血输注过渡到成分输血,至90年代成分输血已成为输血的主流.目前在发
达国家成分输血占全部输血的比例的95%以上.与全血输注相比较,成分输血至少具有高效,
安全,易于保存血液中各种有效成分和节约血液资源等优点.
2.1. 成分输血适应症
Mintz 等[15]于1995 年提出了预定血液成分的标准,至目前仍有重要的参考价值.即(1)
浓缩红细胞:Hct<25%和(或)Hb20%血容量;全身炎症反应综征且全身血
管抵抗<800和(或)氧耗<170ml/(m2.min)的患者Hct<30%.(2)血小板:出血或拟行创伤性操
作或外科手术,PLT7.5min;24小时内输过1个血
容量的红细胞或其它扩容剂.(3)新鲜冰冻血浆(FFP):拟行创伤性操作或外科手术,PT>16s,
APTT>55s;凝血因子缺乏;24小时内输过1个血容量的红细胞或其它扩容剂.
2.1.1.输注红细胞
每单位红细胞含200毫升全血的全部红细胞及添加剂,滤除了99.9%以上的白细胞.血
液供氧能力不足的状况可从Hb水平或红细胞压积,混合静脉血氧饱和度(SvO2),静脉血氧分
压(PvO2)等指标反映.1般认为慢性贫血病人的红细胞输注指征为Hb60g/L但SvO2<0.60,PvO2<4kPa者亦应考虑输注红细胞.急性失血病人在纠正
血容量后, Hb<70g/L应输注红细胞, Hb70～100g/L同时伴有SvO2<0.60,PvO250%和心肌缺血(ST段下降
>0.1mV, ST段上升>0.2mV或经食管超声提示室壁运动异常)也应输注红细胞[16].
2.1.2.输注血小板
单采血小板1个治疗量所含血小板数≥2.5×1011个.输注适应症:①各种不同原因引起
的血小板计数低于20×109/L伴有严重出血者;②血小板计数不低,但功能异常所致严重出
血者(如血小板无力症,肝病,尿毒症,阿斯匹林类药物所致等);③ 大量输血所致的血小
板稀释性减少(血小板计数低于50×109/L伴有严重出血者).④中大手术,术中伴有微血管
进行性出血应将血小板升至50×109/L,关键部位手术(脑,体外循环,内眼,某些泌尿外
科手术)应将血小板提升至100×109/L[16].
ASA血小板输入指南 ①血小板高于100×109/L 不需要预防性输入;②2血小板
50~100×109/L取决于患者是否存在发生更明显出血的风险;③ 血小板小于50×109/L 可
以输入,对于微血管出血或产科患者应用输注;④已知血小板功能障碍和微血管出血,即使
血小板数量表面足够,仍需输注.
2.1.3.输注冰冻血浆
新鲜冰冻血浆制品内含全部凝血因子.1般200ml含有血浆蛋白60～80 g/L,纤维蛋白
原2～4 g/L,其它凝血因子0.7～1.0IU/ml.冰冻血浆内含部分凝血因子(Ⅴ和Ⅷ因子部分
失去活性),其余同新鲜冰冻血浆.输注新鲜冰冻血浆\普通冰冻血浆适应症:①微血管出
血伴有PT或APTT延长超过正常值1.5倍;②凝血因子缺乏的补充;③口服抗凝剂过量引起的
出血;④大量输血伴发的凝血功能障碍;⑤心脏直视手术;⑥抗凝血酶Ⅲ缺乏;⑦弥散性血
管内凝血(DIC);⑧烧伤;⑨血栓性血小板减少性紫癜(TTP).
2.1.4.输注冷沉淀
400 ml全血分离出的血浆制备成1单位(袋)冷沉淀,其容量为20～30 ml.含有因子Ⅷ
和因子XⅢ约100IU,纤维蛋白原150～200 mg,含约等于200 ml血浆中血管性血友病因子,
此外,还含有60 mg以上的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物,包括各种免疫球蛋白,抗A,抗
B,以及变性蛋白等.输注冷沉淀适应症: ①先天性凝血因子缺乏:用于治疗甲型血友病,
血管性血友病,血管性假血友病,②获得性凝血因子缺乏:可用于治疗DIC,严重肝病和尿
毒症等,③纤维结合蛋白含量降低,④纤维蛋白原测定低于0.8g/L,.
2.2.成分输血剂量
成分输血剂量估计:(1) 70Kg体重成人输注200ml可使血红蛋白升高约5g/L.婴儿每公
斤体重输注红细胞10ml可使血红蛋白升高约30 g/L.(2) 1般凝血因子缺乏初次输注冰冻血
浆剂量在15ml/Kg体重左右,大出血和手术的初次剂量在30～60ml/Kg,平均剂量变化在5～
15ml/Kg,多数凝血因子水平将上升25%～50%.(3) 血小板病人每1 m2体表面积,输单采血小
板1 单位(含血小板215 ×1011) 或(手工) 浓缩血小板10 单位,约可提高血小板12 ×109/
L.成人出血2000mL ,可考虑补充单采血小板1单位.(4) 冷沉淀常用剂量为每10kg体重输1～
1.5个单位,使纤维蛋白原水平维持在0.5～1.0g/L.成人出血2000mL ,可考虑补充冷沉淀10
单位.
3. 输血不良反应
随着无菌无热原技术的提高和1次性输血器材的应用,过去常见的由热原引起的发热反
应及细菌引起的污染反应等非免疫性输血反应已较少见,而免疫性输血反应如由白细胞抗体
引起的非溶血性发热反应相对增加.除了最常提到的输血反应,病毒传播及电解质紊乱以外,
输血亦与手术预后不良,感染风险增加,肿瘤再发和急性肺损伤等有关联.美国最近1项评
估围手术期输血对结直肠癌再发影响的meta-分析中指出[17],所有分析均支持围手术期输血
对可治性结直肠癌再发有不利效果这1假说,但由于手术技术存在差异等异质性,仍不能确
定其因果关系.
3.1. 输血相关移植物抗宿主病
当血液中有免疫力的活淋巴细胞输给免疫缺乏的病人时,淋巴细胞可以增殖,然后向宿
主骨髓发起攻击,这就产生了输血相关的移植物抗宿主病(GVHD).可引起GVHD的血液包括
含活淋巴细胞的全血(特别是新鲜全血),红细胞(包括洗涤红细胞和冰冻洗去甘油的红细
胞),浓缩白细胞(最常发生),浓缩血小板和新鲜液体血浆.只有无冰冻保护剂的新鲜冰
血浆和冷沉淀不会引起输血相关的GVHD.输血与同种骨髓移植引起的GVHD不同,前者发病
更急(输血后4～30d),多数为7～14d,病程短,死亡率高.大多数于3～5周内死亡,而很
少成为慢性.输血相关的GVHD几乎总是引起极度骨髓抑制,特别是粒细胞减少,随后继发严
重感染最后死亡.
3.2. 输血相关性急性肺损伤
输血相关性急性肺损伤( transfusion2 related acute lung injury , TRAL I) ,是威
胁生命的输血并发症,死亡率达5 %～25 %.假如病人在输血6h 内或输血中,或刚输完血后1～
2h ,出现呼吸窘迫和低氧,就应考虑TRAL I.它发作快,临床表现是呼吸浅快,短促,呼吸费力,
紫绀,发热和低血压等,胸部听诊呼吸音低且出现中小音.胸片证实有肺水肿,双侧呈弥漫
性,绒毛状浸润,但心功能正常.TRAL I 是输用血制品导致的AL I ,假如肺功能因输血而明
显变坏,这种恶化应代表TRAL I.继续使用全血的国家,TRAL I 发生率高于单用红细胞.来
自美国和英国的报告都强调,输FFP 的TRAL I 发生率大于红细胞[18].TRAL I 不仅与输入相
应量的白细胞抗体有关,而且与输入速度也有1定关系.由于危重病人常输FFP ,易发生TRAL
I ,而且有并发症的死亡率更高.由于TRAL I 常得不到诊断,对这种综合症缺乏认识可导致
更多发病和不恰当处理发生率的变化可能远超过人们的估计.
3.3.病毒感染
HBV和HCV是威胁输血安全的主要病毒,此外,血液也是HIV传播的主要途径之1,实践
证明常规病毒标志物检测能显著减少经血液传播病毒的危险.由于检测技术和输血成本的限
制,不可能对所有通过血液传播的疾病进行筛查,目前只常规检测病毒性肝炎,艾滋病,梅毒
等威胁较大的传染病.但是,病毒阳性血液仍有相当的漏检,原因包括:"窗口期",病毒
变异,非典型血清转阳过程和人为差错等,其中最主要原因是"窗口期",即血液中带病毒,
但相应病毒标志物尚未转阳性,占漏检总数的90%.目前检测条件下病毒的"窗口期"如下
[19]:HIV1/2抗体22d,HCV抗体72d,HBsAg约52d,其中HCV抗体的"窗口期"达72d,这是目
前多数输血相关传染性疾病为丙肝的主要原因.为此,发达国家正大力推行病毒核酸检测
(NAT),以进1步缩短"窗口期",减少漏检[20].我国输血后乙型肝炎发生率0.3 %～1.7
% 丙型肝炎为2.1 % ,艾滋病病毒感染者已逾100 万人[21, 22].
4.血液保护(blood conservation)
血液保护是20世纪50年代中期提出的全球性概念,提倡手术中尽1切可能减少血液丢失
和减少同源异体血液成分的输注[23].建立最佳血液保护策略包括选择最适合当时特定情况
的技术方法,考虑患者所属群体特征,外科手术步骤和技术,医院环境条件和政府规章制度
等.
4.1.血液保护技术
发展多样化的血液保护技术需要评估围术期患者可能输注异体血的危险因素,主要有影
响患者术前红细胞计数的因素,影响术中出血的因素和影响输血实行的因素3个方面[24].
根据已确定的不同输血危险因素,血液保护的概念取决于以下因素:增加术前红细胞计数,
减少术中出血和自体输血等优化输血的实行[25].
4.1.1. 增加术前红细胞计数
改善患者术前红细胞计数包括术前贫血的早期诊断及纠正.老年人中缺铁性贫血和慢性
炎症及退行性病变相关的贫血1样常见.最好能经常检测和进行病因治疗.
给予促红细胞生成素(EPO)是增加术前红细胞计数的1项昂贵但效果显著的措施,其
前提是体内铁储备足够.最近1项meta-分析报告指出,心脏手术前给予EPO与明显减少异体
输血风险有相关性[26].但也有学者认为,最适于给予EPO的患者群体仍需进1步研究确定[27].
4.1.2.减少术中出血
手术出血的减少始于完善的术前评估和连贯的药理学途径.已再3报道抗血小板药物
如阿司匹林,氯吡格雷等的应用,与围术期失血和异体输血相关[28-30].停用这些长效药物
而代于短效药可能是1种选择,但这种方法仍有待评估.有研究表明,应用阿司匹林或氯吡
格雷的心脏手术病人,围术期使用醋酸去氨加压素和抑肽酶可减少术后出血及异体输血[31,
32].
抗纤维蛋白溶素(如氨甲环酸,6-氨基己酸)或丝氨酸蛋白酶抑制剂(如抑肽酶)可
抑制过分纤溶和血小板功能不全.有meta-分析1致认为这些药物的应用与围术期出血量和
输血需求减少有相关[33, 34].其他药物如重组活化凝血因子Ⅶ和XIII已应用于手术以减少异
体输血.虽然最初的研究结果乐观,但需更大规模的随机对照试验验证及确定这些贵重药物
的使用指征[35, 36].
合理的麻醉技术的应用和手术技术的改进对减少出血10分重要:对1些手术实行控制性
降压或控制性低中心静脉压有利于减少术中出血;手术中超吸刀的应用,可使肝叶切除手术
出血量极少,术中中基本不需要输血;显微手术器械的应用,可使颅脑手术出血量大大降低,
术中输血量减少;腔镜等微创手术的开展,同样减少了手术出血及围术期出血.
4.1.3.自体输血
术前自体血储备(preoperative autologous blood donation, PAD)是增加红细胞计数的另
1种技术.PAD的实施需要1个复杂的机构包括众多医疗人力和患者足够有效的骨髓反应.
它在心血管等大手术中的应用仍有争议性.除了经济费用外,反对PAD的1个基本争论是由
于不确定的等待时间而缺乏足够的时间.最近有评估PAD成本-效益比率的大样本研究,决
策树分析显示预储备2单位自
[1]
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