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抗结核药物致严重肝损害20例的护理体会
目的 探讨抗结核药物致严重肝损害的护理。方法 回顾性分析20例抗结核药物致严重肝损害患者的临床资料及护理对策。结果 在护理过程中，做到观察病情细致，早发现，及时报告医生，及早处理，及时停用抗结核药，加强抗炎护肝等综合及精心护理，多数患者病情好转。结论 抗结核药致严重肝损害早发现、早诊断、早处理及加强护理，可提高治愈率。护理 肝损害 抗结核药
目前控制结核病最有效的措施是抗结核药物的应用。目前我国报告的抗结核药品不良反应发生率相差甚大[1]，而抗结核药物所造成的不良反应以肝损害毒性反应最为显著[2]。
药物性肝损害是指在治疗过程中应用治疗剂量药物时肝脏受药物及其代谢产物毒性损害或发生过敏反应所引起的医源性疾病[3]，是药物不良反应中较为严重的一种。王静等[4]的研究表明抗结核药物致肝损害严重的占1.1%。抗结核药物性肝损害大多数经过治疗能恢复正常，少数发生肝衰竭死亡。我院近年来收治的20例肺结核患者，因使用抗结核药治疗而出现了严重肝损害，经停用抗结核药，抗炎、护肝等综合治疗，患者转危为安。现将护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例结核病人中，男13例，女7例；年龄30-65岁，痰涂阳8例，涂阴12例；初治15例，复治5例。应用的药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸异烟肼。用药到出现严重肝功能损害的时间为20天-3个月。
1.2 临床症状 除了结核病的症状外，主要表现为明显的消化道症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀，20例均有皮肤、巩膜黄染，尿黄，黄疸加深快，有3例有皮下出血点，2例出现寒战、高热，体温38℃以上，有1例发生肝昏迷。
1.3 实验室检查 Hb75-145g/L，白细胞8.0-15.2/109/L，肝功能：血清胆红素180-500.3μmol/L，天门冬氨酸氨基转氨酶80－189u/L，丙氨酸转氨酶125-950u/L，凝血酶原活动度50%－25%。B超检查：3例提示有腹水，5例肝、脾肿大。
2 护理
2.1 做好患者的基础护理
2.1.1 病人应绝对卧床休息，因直立体位时肝脏血流量减少40%，运动时肝脏血流量减少80%-85%，而平卧时肝脏血流量增加约40%[5]，有利于肝细胞再生，并可减少体力消耗，有利于肝细胞的恢复。护士应协助患者日常生活的料理，待黄坦消退和肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动。
2.1.2 保持病室安静、整洁、舒适，病室每日定时开窗通风，保持室内空气新鲜；严格限制探视人员，保证患者得到充分休息，控制院内感染发生。
2.1.3 每天对床铺进行湿式扫床，保持创铺平整、清洁干净，预防褥疮的发生。
2.1.4 口腔及皮肤护理 每天用生理盐水漱口3次（早、中、晚），保持口腔清洁，消除口腔异味，增进食欲，预防口腔感染。加强皮肤护理：由于大量胆盐沉积皮肤表面，故皮肤瘙痒，应每日协助病人用温水檫浴，勤换内衣，保持皮肤清洁，剪短指甲，避免抓伤引起感染。
2.2 饮食护理 耐心向病人解释饮食与疾病恢复的关系，饮食应以适量蛋白质、糖和丰富的维生素、低脂肪等清淡易消化的饮食，避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食管粘膜诱发出血。因肝功能严重受损，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，以防诱发肝昏迷，若出现肝昏迷时，应严禁蛋白质摄入，同时控制钠和水的摄入量，对腹水病人应给予低盐饮食，以减少水钠潴留。 2.3 心理护理 患者多数病情危重，抢救、难度大，患者精神高度紧张，容易产生悲观、恐惧、急躁、抑郁、甚至绝望等不良情绪，在护理中应多给予精神安慰，通过与病人沟通、交谈，建立良好的护患关系，并给予理解、关心、照顾、体贴，以取得患者的信任，使其感觉到有了依靠，护士用通俗语言向患者讲解在治疗中会出现哪些情况和转归等，使其能正确对待疾病，并指导进行自我心理调节，教会其放松身心，如听优美的。耐心解答病人提出的有关问题，解除病人思想顾虑，避免一切不良刺激，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心，有利于疾病的恢复。同时，护士及时主动向患者家属介绍患者的病情，争取家属的配合与支持，家属对患者的亲近、同情会使患者得到安慰，对消除抑郁、消极厌世的心理起到很好的作用。
2.4 严密观察病情变化 定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录每日出入量，注意观察全身皮肤及巩膜黄染有无消退，注意观察尿量的变化及尿的颜色和性质，为治疗提供依据；注意观察病人精神神经症状，观察病人的神志、性格和行为有无异常，有无肝性脑病的先兆。
2.5 注意观察有无出血倾向 肝损害严重时致凝血因子合成障碍，因而出现明显的出血倾向，应严密观察患者皮下有无出血点、瘀斑，有无上消化道大出血，以及有无内脏出血的先兆。
2.6 肝昏迷的护理 有肝昏迷先兆或肝昏迷者，每日给予生理盐水或弱酸溶液清洁灌肠2次，以清除和抑制肠道毒物及氨的产生和吸收。患者取仰卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅；给予持续低流量吸氧，以改善机体的缺氧状况，防止脑缺氧。仔细观察并记录患者的意识状态、瞳孔及对光反射，观察尿的颜色、性质并记录尿量，保持外阴清洁。
2.7 出院指导 患者经过了2个多月的治疗和护理，全部好转，黄疸消退，肝功能正常，凝血酶原时间、血氨等恢复正常。有9例患者重新选择对肝脏损害小的抗结核药物继续抗痨治疗，2例因其他原因停止抗痨治疗。指导患者注意休息，避免劳累，增加营养，戒烟戒酒，在医生的指导下用药，完成抗结核疗程；定期复查胸片及肝、肾功能等，适当锻炼身体，增强抗病能力，防止上呼吸道感染。
3 体会
3.1 结核病仍然是当今社会中的一个严重的公共卫生问题，抗结核药物的化疗是目前控制结核病最有效的措施，短程化疗是结核病控制策略的核心[6]，实施国家结核病控制规划中被广泛应用，但常常会因为引起肝损害而导致化疗的失败，甚至会引起严重肝损害而加重病情，肝衰竭死亡。因此，在使用抗结核药物时要密切观察患者的病情变化，有无出现药物的毒付反应，特别是注意肝肾功能的观察尤为重要，做到早发现、早诊断、早处理，提高治愈率。
3.2 患者由于在抗痨治疗中出现严重的肝功能损害，病情往往进展快，变化多，患者心理状态非常复杂，极易导致精神高度紧张，悲观恐惧、甚至绝望，因此临床上认真观察和分析患者复杂的心理表现，并进行周密细致的护理，加强对患者的心理护理，消除不良心理对疾病治疗的负面影响，充分调动自身的积极因素和对治疗的依从性，对减轻患者痛苦，提高治疗效果，降低死亡率极为重要。
参 考 文 献
[1] 夏愔愔，詹思延.国内抗结核药品不良反应发生率的综合分析[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30（6）419-423.
[2]张炜平.抗结核药物所致肝损害的临床观察[J].临床肺科杂志，2003,8（1）：82.
[3]张海云，吴扬.药物性肝损害的发病机制及防治[J].临床肝胆病杂志，2008,24（6）:466.
[4]王静，屠德华，李波，等.北京市一线抗结核药品不良反应发生情况及其对化疗工作的影响[J].防痨杂志，2008,30（4）：271-274.
[5]江大秀，张莉.35例重症肝炎护理体会[J].现代医药卫生，25（2）281-282.
[6]卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南[C].北京：卫生部疾病控制司，2002:1-2.
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