不同类型糖代谢紊乱与老年危重病人APACHEⅡ评分相关性分析

不同类型糖代谢紊乱与老年危重病人APACHEⅡ评分相关性分析

摘要：目的：探讨不同类型的糖代谢紊乱与老年危重病人APACHEⅡ评分的相关性。方法：将147例内科危重病人分成3组（原有糖尿病组、应激性高血糖组和正常血糖组），分析比较三组病人在APACHEⅡ评分和病死率的区别。结果：糖尿病组、应激性高血糖组的APACHEⅡ评分和死亡率高于血糖正常组，以应激性高血糖组最为明显。结论：各种糖代谢紊乱均可加重老年危重病人的病情发展，尤其要重视应激性高血糖的处理。 　　关键词：  糖代谢紊乱；  老年危重病；  APACHEⅡ评分 　　The Relationship Between the Different Style of Glucose Metabolic Disorders and APACHEⅡ in Critically ill older Patients 　　Abstract： Objective：To investigate the relationship between the different style of glucose metabolic disorders and APACHEⅡ in critically patients. Method： 147 cases of critical ill patients were divided into three groups :DM (diabetes mellitus) -group, SHG(stress-induced hyperglycemia)-group and non-DM group, the severe degrees in every group were evaluated by APACHEⅡ scores. Result： APACHEⅡ scores were markedly higher in DM-group and SHG-group than non-DM group(P<0.01),especially in SHG-group. the mortality rate of SHG was the highest in three groups. Conclusion： The every style of glucose metabolic disorders may increase danger of critical ill patients, the effective control of hyperglycemia should not be ignored ,especially in SHG patients. 　　Key words：  Glucose metabolic disorders;  Critically ill older patients;  APACHEⅡ scores 　　本文收集我科2004年以来危重病患者147例，分析不同类型的糖代谢紊乱对其预后的影响。 　　1  资料和方法 　　1.1  对象：收集我科2004年以来发病24h以内入院的年龄大于60岁的老年危重患者共147例,其诊断标准参照文献［1］。其中男86例,女61例;年龄65岁～107岁,平均69.6岁。其中出血性脑卒中9例，缺血性脑卒中41例，哮喘持续状态10例，重症感染性休克15例，急性心肌梗死17例，肺性脑病18例，慢性肺源性心脏病急性发作37例。 　　1.2  分组：根据糖代谢紊乱情况将上述患者分为三组:Ａ组为糖尿病组,27例,占18.4%,均为非胰岛素依赖型糖尿病;Ｂ组为应激性高血糖组,即在发病后至少两次或两次以上空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)任何时间血糖≥11.1mmol/L,既往无糖尿病史者［2］，39例，占26.5%，Ｃ组为血糖正常组, 81例,占55.1%。 　　1.3  观察指标：我们用APACHEⅡ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ)评分系统［3］对147例入住危重患者的危重程度进行评估,并观察其病死率。 　　1.4  统计学方法：采用SPSS10.0统计软件，记数资料用多样本秩和检验法进行比较，病死率用X2检验。 　　2  结果 　　2.1  令APACHEⅡ评分分组为变量等级：①<15分；②15～20分；③>20分，用SPSS10.0软件行多样本秩和检验得出。糖尿病组、应激性高血糖组和血糖正常组的平均秩分别为81.61，100.50，58.70，按照α＝0.05标准，认为三组APACHEⅡ评分不同,差别具有统计学意义，以应激性高血糖组平均评分最高，血糖正常组平均评分最低。见表1。 　　表1  三组危重患者APACHEⅡ评分比较（略） 　　2.2  用行×列表法，X2检验得出糖尿病组、应激性高血糖组和血糖正常组三组病死率有差别,具有统计学意义，病死率以应激性高血糖组（46.2%）最高，血糖正常组（18.5%）最低。见表2。 　　表2  三组危重患者病死率比较（略） 　　3  讨论
　　
　　危重病人的糖代谢紊乱常有两种情况,①原有糖尿病史的病人出现高血糖状态，②无糖尿病史的病人在应激状态下出现的高血糖,后者称之为应激性高血糖。对应激性高血糖水平目前仍没有一个明确的限定，一般认为凡入院时随机测定两次以上,其空腹血糖≥7.00mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者,即可诊断为应激性高血糖［2］。应激性高血糖的发生机制尚未完全清楚,其机理可能为危重病患者在应激状态下,负调节激素(如胰高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素)过度释放,并拮抗正常胰岛素的作用,糖异生的底物相应增加；其次,交感神经及儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)直接刺激糖原分解,也可导致或加重高血糖；再次,炎症细胞因子作为全身炎症反应的介质,可通过间接刺激负调节激素的分泌,产生高血糖反应；也可直接作用于胰岛素信号转导途径,抑制胰岛素受体酪氨酸激酶活性,导致胰岛素抵抗,或导致细胞膜葡萄糖载体易位功能受损,使外周组织葡萄糖利用减少,进一步升高血糖。另外，通过肠外和肠内营养储存的过多热量,补充液体和给药时葡萄糖的输入,也能引起或加重高血糖。 　　APACHE评分由急性生理学功能评分(APS),年龄及慢性健康状况评分(CPS)三部分组成，APS指标包括血常规(白细胞、平均红细胞压积)、肾功能(血肌酐)、血气分析(pH值、动脉氧分压、血碳酸氢根含量)、心率、呼吸、体温、平均动脉压、血清钠和血清钾共十二项指标组成,总称为急性生理功能和慢性健康状况评分系统（Acute physiology and chronic health evaluationⅡ）。自1985年Knaus创立以来,APACHE评分已广泛用于评定危重患者病情严重程度和预测病死率,方法简便可行、设计科学合理、预测准确、使用最为普遍,传统的危重患者轻、中、重度评价方法延用已久,不能准确反映疾病的严重程度及病情变化,APACHE评分以5分阶增加,病死率显著增加,分值越高,病情愈重,病死率愈高。APACHE分值与病死率存在明显的正相关关系,其预测病死率的正确率达86%,是一种较好的疾病严重程度分类方法［4］，因此是目前临床医学中研究的一个新方向。

    
　　由于应激性高血糖治疗困难，且常同时伴随水、电解质、酸碱平衡紊乱及多脏器功能损伤,其处理有一定的特殊性，目前越来越受到临床医师的高度重视。Umpierrez等［5］回顾了2030例入院的病人后指出，入院时的高血糖水平可明显的影响病人的预后,与原来有糖尿病的病人比较,应激性高血糖病人的病死率(16%比31.0%)明显升高。亦有国内学者报道冠心病合并应激性高血糖患者较原有糖尿病患者的慢性心功能衰竭的发生率高,住院期间病死率最高［6］。目前文献中有关不同类型的糖代谢紊乱与反映老年危重患者危重程度的APACHEⅡ评分关系的报道较少。本组资料研究表明，在危重患者中,糖尿病组、应激性高血糖组的APACHEⅡ评分>20者(分别为44.6%和66.7%)明显高于血糖正常组(22.2%)（P<0.01），尤其以应激性高血糖组最为明显，而且存在糖代谢紊乱（尤其是应激性高血糖）的危重患者死亡率明显增高。因此，本研究从客观数据证实，糖代谢紊乱是影响预后的危险因子。
　　
　　综上所述,糖代谢紊乱在危重病人中是非常普遍的,其对危重患者预后起着重要作用，因此，在对危重患者的抢救过程中，要重视高血糖特别是应激性高血糖的控制，近年来一项经典的、影响广泛的前瞻性随机对照研究表明，胰岛素强化治疗将血糖控制在(4.4～6.1)mmol/L范围内，能有效地减少高血糖所致的并发症,促进疾病的恢复,降低患者的病死率［7］。
　　参考文献： 　　［1］  戴自英，主编.实用内科学［Ｍ］.第9版.北京:人民卫生出版社,1991．843-2068. 　　［2］  McCowen KC,Malhotra A,Bistrian BR.Stress-induced hyperglycemia［Ｊ］. Crit Care Clin,2001,17:107-124. 　　［3］  Ｋnaus WA,Draper EA,Wager DP,et al.APACHEⅡ：severity of disease classification［Ｊ］. Crit Care Mde,1985,13:818-829. 　　［4］  江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义［J］.中国危重病急救医学,2000,12(4): 195-197. 　　［5］  Umpierrez GE,Hsaacs SD,Bazargan N,et al.Hyperglycemia:an independent marker of in hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes［J］.Clin Endocrinol Metab,2002,87:978-982. 　　［6］  廖志红，余斌杰.伴有糖代谢紊乱冠心病患者的临床特征［Ｊ］.中华心血管病杂志,1997，25(4): 267-268. 　　［7］  Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients［J］. N Engl Med,2001,345(8):1359-1367.

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