电视胸腔镜治疗自发性气胸36例临床分析
摘要：目的：探讨电视胸腔镜在治疗自发性气胸中的应用价值。方法：总结1997年3月以来我院36例电视胸腔镜治疗自发性气胸的临床资料并和开展胸腔镜手术前5年内传统开胸手术治疗进行比较。结果：全部病例均无复发，比较传统开胸手术，胸腔镜治疗手术时间、术中出血、住院时间均明显减少（P<0.01）。结论：胸腔镜治疗自发性气胸是一合理选择。 关键词： 电视胸腔镜； 自发性气胸； 治疗 Analyse of Video-assited Thoracoscope in the Therapy of Spontaneous Pneumothorax Abstract： Objective:To investigate the value of video-assited thoracoscope in the therapy of spontaneous pneumothorax.Method： Summary the experience of thoracoscope treatment in 36 cases spontaneous pneumothorax .Result:All cases had no relapse ,compared with traditional operation, the thoracoscope treatment has the following advantages: less blood loss during operation(p<0.01);less operating time(p<0.01) less postoperative hospital stay(P<0.01). Conclusion: Video-assisted thoracoscope is a reasonable selection in treating spontaneous pneumothorax. Key words： Video-assisted thoracoscope； Spontaneous pneumothorax； Therapy 我院自1997年3月以来共进行电视胸腔镜手术治疗自发性气胸36例，现将其与1997年前5年传统开胸术治疗的48例自发性气胸作一对比分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料：治疗组 男 31例、女 5例；年龄18～69岁，平均年龄33岁。右侧气胸18例，左侧气胸12例，双侧气胸6例。单侧上叶病变28例，下叶病变3例，全肺广泛病变5例。气胸发作4次2例，3次8例，2次20例，1次6例。术前胸腔闭式引流27例，时间3～26d。合并胸腔积液7例，肺结核5例，慢性阻塞性肺气肿4例。对照组一般资料相仿，从略。 1.2 麻醉及手术方法：全组均采用全麻双腔插管健侧单肺通气情况下完成手术。手术体位、消毒铺巾与常规手术相同，并备好常观手术器械。双侧手术则先行一侧手术，术毕改变体位重新消毒铺巾。常规于腋中线第7或第8肋间切开第一个15mm切口，置入10.5mm套管，由此进入10mm胸腔镜进行探查。在胸腔镜监视下选择其几个操作切口，放置VATS手术器械，一般3个切口形成“品”字形。如胸腔广泛粘连或VATS下难以发现漏气灶或巨大肺大疱则VATS改良操作法，即采用胸腔镜辅助小切口操作放(VAMT)，切口约6～10cm，牵开肋骨，配合常规开胸器械完成胸内操作。孤立肺大疱，基底小于2cm，采用单个结扎。肺大疱呈串珠状或基底大于2cm，用Endo-GIA切割缝合，巨大肺大疱弥漫性肺大疱则采用VAMT法，用Endo-GIA与直视下切除缝闭相结合。对胸膜腔广泛粘连者亦用VAMT法。对病灶3处以上或合并有肺气肿、肺结核或者漏气病灶不确切者，用干纱布磨擦壁层胸膜行胸膜固定术。术后常规放置2条胸腔引流管，上管用导尿管作引流管接水封瓶，下管我们使用一次性胸引袋所配硅胶管常规接水封瓶引流。 2 结果 治疗36例病人均痊愈出院。随访3个月至8年均无复发。见表1。 表1 自发性气胸传统开胸和胸腔镜手术统计比较表（略） 注“”示两组比较Ｐ<0.01 3 讨论 电视胸腔镜手术（VATS）具有创伤小、痛苦轻、对心肺功能影响小、恢复快、符合美容要求等优点。常规开胸手术创伤大、并发症多、恢复慢、影响美观、不易为青少年患者接受［1］。随着器械的改进和手术技术的提高以及施术者操作技巧的日益成熟，目前治疗肺大疱引起的自发性气胸是VATS的最佳适应症。自发性气胸多见于瘦高的青少年。多数经胸腔闭式引流后即可治愈，但是仍然有25%的患者可以复发。病人二次复发后再次发生气胸的'几率高达50%［2］。
我们主张对反复发作、持续性漏气或肺膨胀不全的患者应积极采用胸腔镜手术治疗，有以下情况者更为适合：双侧气胸；年轻体弱；心肺功能较差、不能耐受常规开胸手术者；特殊人群如野外工作者；合并血胸、肺占位性病变者。
为使手术顺利进行并取得满意疗效除手术人员配合默契外，还要注意以下问题：多数病人接受手术治疗时并未置胸腔闭式引流管，不能排除在插入气管插管后较大气压引起的肺快速漏气，应谨防麻醉后出现致命的张力性气胸。完成插管后应仔细检查患侧呼吸音及生命体征变化，如有异常应立即放置胸腔闭式引流管或迅速切开胸壁；胸壁套管的取位应根据具体情况而定。常规于腋中线第6或第7肋间置入胸腔镜观察，如果是无严重粘连的单发肺大泡，可以选定合适位置后再制作一个1cm切口，不放置套管、直接进入两把器械进行操作，无须常规另外制造两个切口，进一步减少创伤；治疗自发性气胸成功的关键在于术中能够准确地发现所有肺大泡。应该仔细地自上而下逐叶检查，不能满足于发现一个肺大疱，不能遗漏任何部位，尤其需要注意肺尖部、背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根与心包之间［3］。全面检查后仍然没有发现肺大疱者，可胸腔内注入生理盐水后涨肺以发现漏气部位；胸腔镜下器械操作往往会造成更多地消耗价格昂贵的Endo-GIA钉仓。我们主张采用带关节头的腔镜切割缝合器，会使手术更加方便快捷经济；使用一个或几个Endo-GIA钉仓后仍有少许肺组织未被切割，可以直接钳夹后切除肺大泡、使用套扎器或丝线结扎；反复探查仍然没有发现肺大疱者，可以行胸膜摩擦术，形成胸腔闭锁。因患者多年轻，不宜使用滑石粉喷洒以免造成日后引起与石棉相关的其他疾病。
我们通过两组病人的对比研究，发现利用胸腔镜手术治疗肺大疱引起的自发性气胸比较传统开胸治疗有着明显的优势，当然存在费用相对昂贵的缺陷，有待进一步改进技术以降低病人经济负担。总之电视胸腔镜治疗自发性气胸确系一合理的选择。 参考文献： ［1］ 黄志强．微创外科与外科微创化［Ｊ］．中华外科杂志，2002，40：9-12． ［2］ 王宏根．胸腔镜治疗自发性气胸47例［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，2001，17：51-52． ［3］ 陈鸿义，王俊．现代胸腔镜外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1997．1-11．
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