小儿重度烧伤救治体会

时间：2023-03-06 19:45:51 临床医学毕业论文我要投稿

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小儿重度烧伤救治体会

                          作者：高凤荣刘书娟王漫丽

        1 临床资料
        我院自2007~2010 年收治28 例小儿特重烧伤，其中男性17 例，女性11 例，年龄11 月~12 岁，平均3.8 岁。烧伤总面积25%~90%，平均总面积38.1%，平均深II°面积21.7%，平均 III°面积6.62%。28 例中出现一种或先后发生多种并发症15例，占53.5%，主要并发症有休克9 例，占32.1%，败血症7 例，占25%，肺炎3 例，占10.7%，惊厥2 例，占7.1%，上消化道出血1 例，占3.5%，死亡1 例，占3.5%。
        2 结果
        28 例小儿特重烧伤，治愈26 例，治愈率为92.8%，退院1 例，死亡1 例，死亡率为3.5%。
        3 治疗体会
        3.1 小儿与成人生理特点有明显差异，小儿相对体表面积大，体液含量高，血容量少，各系统器官发育不全，代偿能力差，因此小儿特重烧伤较成人更易发生休克，休克进展快，严重危及生命，必须尽早积极治疗。休克期复苏治疗体会如下：
        ①尽快建立可以保证输液速度的静脉通路；
        ②输液量、成分与比例：休克期第一个24 小时扩容，晶胶体总量补液公式1.8~2 ml/Kg/1%。第二个24 小时晶胶体总量减半，晶胶体比例一般为2：1~1：1，视烧伤严重性增减胶体量。晶体常选用平衡液、生理盐水、5%糖盐水、5%碳酸氢钠等，胶体选用血浆、白蛋白及全血等，每日水分80~100 ml/kg，补液时晶体、胶体、水分交替进行。
        ③根据休克监测指标，其中最重要的是每小时尿量来调整输液速度及增减输液量，一般维持尿量1~1.5 ml/kg/h 为宜。
        ④头面颈部严重烧伤及合并吸入性损伤者，应限制输液量，适当增加胶体比例，在无休克条件下，休克期可边补液边脱水，宜选用20%甘露醇利尿脱水以防止发生脑水肿、呼吸道梗阻、肺水肿等并发症。
        ⑤最好用输液泵输液，这样能较好地控制输液速度，防止因短期内输液过多过快所致的并发症如脑水肿、充血性心衰、肺水肿等。
        ⑥小儿肾脏发育不全，对水电解质酸碱平衡的调节能力差，输液时应动态监测相应的化验指标，及时调整输液内容以维持水电解质酸碱平衡。
        3.2 败血症的防治
        除小儿自身抵抗力差外，小儿特重烧伤后，大面积皮肤受损，屏障抗感染力降低，为细菌敞开了门户；另外大量体液及蛋白从创面丢失导致患儿血清白、球蛋白等明显下降；烧伤休克及毒素对免疫系统的损害，都降低了患儿机体抗感染能力；故小儿特重烧伤后易发生全身侵袭性感染败血症，死亡率高，积极防治败血症是提高小儿特重烧伤治愈率的关键之一。败血症的发生与小儿特重烧伤严重程度、休克、创面感染、肠道细菌失调与易位，全身营养状况及抵抗力有关。因此防治败血症要从以下几个方面着手。
        ①全面了解患者伤情及发生败血症的潜在因素。
        ②休克期力争平稳渡过，避免休克对机体免疫系统的损害，休克期补液一开始就应注意支持治疗，输血浆、白蛋白、全血、人血免疫球蛋白、补血康等以增强机体抵抗力。
        ③加强创面处理，特别是早期创面处理，防止创面感染，并定期创面培养，了解创面细菌及药敏情况供选择抗菌素参考。        ④补液时保证足够热卡、维生素及蛋白质，减轻负氮平衡，同时要维持水电解质酸碱平衡。
        ⑤早期胃肠道营养促进胃肠功能恢复，对长期饮食不佳的患儿采取以静脉营养为主的综合。
        ⑥合理使用抗生素，防止肠内菌群失调与易位。
        ⑦若患儿出现败血症早期表现，应立即抽血进行细菌普通培养、厌氧培养及药敏试验，同时宜早选用兼顾G+菌、G—菌及厌氧菌的抗生素联合应用，血培养结果一出来，则选用敏感抗生素，应用广谱抗生素时应注意防治真菌感染。
        3.3 惊厥的诱因及处理
        小儿大脑皮层发育不成熟，抑制机制不健全，兴奋易扩散，容易发生惊厥，是烧伤早期严重并发症之一，若处理不当，严重危及患儿生命。小儿烧伤后引起惊厥的原因很多，病因也很复杂，常见原因为高热、休克、低钠血症、代谢性酸中毒、脑缺氧和中毒性脑病。应针对原因加以预防。主要应注意：
        ①快速有效的抗休克复苏治疗，临床上在处理休克时应对伴有高热的患儿进行积极降温处理，必要时减少包扎等妨碍散热因素，保持创面干燥，及时切削痂清除坏死组织，减轻感染和减少毒素吸收。预防应激性溃疡上消化道出血使血压骤降造成脑组织供血、供氧不足。
        ②在抗休克复苏治疗的同时，应注意及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其应避免不含钠液体过于集中输入或无限制的过多饮用白开水而致稀释性低钠血症，必要时用含钠230 mmol/L 的高渗盐复苏抗休克，既能预防低钠血症的发生，又能有效降低肺循环和体循环的外周阻力，降低心力衰竭和肺水肿的发生率。我们体会低钠血症需依赖生化检查，难以作到立刻出结果，认为惊厥发生于输入低钠性液体时而又能除外高热等其他因素者，应首先考虑为低血钠，此时应及时改用盐水并对症处理，以免失去时机。
        ③惊厥发生时应将患儿口扩开，放上牙垫，以防咬伤舌部。抽搐久者应注意气道通畅及施行人工呼吸，吸氧，密切观察呼吸心率变化。立即应用鲁米那等一种或多种药物快速止痉；保持安静，减少刺激；降温、脱水剂应用。惊厥发生后处理一定要及时，以避免造成严重后果。
        3.4 小儿皮肤嫩薄，附件较少，特重烧伤患儿大多以深度创面为主，直接暴露、受压时间太长、严重感染及粗暴清创极易加深创面，加上小儿不能较好地配合治疗，增加了创面处理的难度。在注意全身治疗的同时正确处理好创面，避免上述加深创面的因素，保护好创面，则上皮生长较成人为快，有利于创面修复。一般躯干和四肢II°创面多采用包扎疗法，根据条件和创面深浅选用辐照猪皮、人造皮、烧伤油纱布或抗菌素纱布等覆盖创面。会阴部采用暴露疗法。对于大片集中于四肢部位的III°创面，宜在伤后3～5 天内切削痂，根据术中情况，创面立即植皮或暂时用生物敷料覆盖，待后植皮。
        头面、躯干部位III°创面宜脱痂培育肉芽创面后植皮，功能部位III°创面切削痂时宜尽可能保留较多的正常脂肪组织，并植整张自体皮片，有利于功能最大限度恢复。此外应加强五官及会阴护理，防止创面感染，多翻身，防止创面长时间受压加深创面。

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