牙外伤(急性损伤)的治疗分析
牙体急性损伤是指在外力作用(含咀嚼力)下造成的牙体或牙周组织的损伤，这些损伤往往并不仅局限于牙齿本身，同时还可伴有颌骨、口腔颌面部的软组织和牙齿支持组织的损伤。因此，临床处理牙外伤时，应仔细检查。一 牙震荡
牙震荡(concussion of the teeth)是指牙周膜在外力作用下的轻度创伤，不伴有牙体组织的缺损。
患牙有伸长感，不松动或轻微松动，咬合时有酸痛感，有叩痛，龈缘可以见到少量渗血，是牙周膜损伤后的表现。患牙对牙髓活力测试一般开始没有反应，数周或数月后逐渐恢复。牙髓活力可长期保持正常，也可逐渐失去活力、最后完全坏死。有时患牙在伤后1年以后，其牙髓活力才逐渐丧失。
1.轻者可不作特殊处理。
2.受伤较重者应使患牙休息，在1～2周内避免承受压力，可调磨对骀牙，使其与患牙不接触。如果牙齿Ⅱ度松动，可行简单结扎固定。
3.受伤后定期复查记录，每月复查1次。半年后若无自觉症状，牙冠不变色，牙髓的活力正常，可不必处理；如牙冠变色，牙髓活力不正常，应考虑做根管治疗。
二 牙脱位
牙脱位(dislocation of the teeth)是指牙齿在外力作用下发生位置偏离，甚至从牙槽窝中脱出，这里所指的牙脱位不包括拔牙的脱出。
由于外力方向不同，牙齿脱出可向根尖方向嵌入或唇(舌)方向移位。脱位后常出现疼痛、松动和移位，咬合障碍。X线片显示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙齿向深部嵌入者，牙冠变短。完全脱位者，牙槽窝空虚，同时常伴有牙龈撕裂和/或牙槽突骨折。
牙齿脱位后，还可发生下列病理变化：
1.牙髓充血 牙齿外伤无论伤势轻重均引起程度不等的牙髓充血，其恢复情况与患者年龄关系密切，应定期观察其恢复情况。
2.牙髓出血 牙冠呈现粉红色，或于外伤后当时出现，也可绎一定时间后才出现。年轻恒牙微量出血有可能恢复正常，成年人牙不易恢复，日久变成深浅不等的黄色。患牙如无其他症状，不一定要做根管治疗。
3.牙髓休克 牙齿外伤后，牙髓可能失去感觉，对活力测验无反应。经过一段时问(1～13个月)以后，牙髓活力可缓慢地恢复正常。这种情况多发生于年轻恒牙。因此，牙齿外伤后当时牙髓活力测验无反应，不一定说明牙髓坏死，不必立即做牙髓治疗，应定期观察，诊断明确后再处理。
4.牙髓坏死 脱位、根折、牙齿震荡和处理不当的冠折患牙均可发生牙髓坏死，其中嵌入性脱位的牙髓坏死发生率高达96%。牙根发育完全的外伤牙牙髓坏死发生率明显增高。发生牙髓坏死后，应立即做根管治疗。
5.牙髓钙化 多见于年轻恒牙的脱位损伤之后，患牙牙冠颜色可略变暗，牙髓活力迟钝或无反应。X线片表现为牙髓腔和根管影像消失。如无症状可不处理。
6.牙根吸收 脱位和根折的.外伤牙后期可出现牙根外吸收和牙内吸收。根管治疗时，在根管内封入氢氧化钙可以预防和停止牙根吸收的发生和进行。牙根外吸收患牙偶伴有骨性黏连(ankylosis)。
1.部分脱位牙 局麻下复位，固定4周，定期复查。
2.嵌入型脱位牙 复位2周后行根管治疗，年轻恒牙任其萌出，不可强行复位。
3.完全脱位牙 半小时内行再植，防止牙齿干燥。根尖发育完成者及时复位，术后3～4周行根管治疗。脱位2小时以上就诊者，体外行根管治疗，处理根面及牙槽窝后复位固定。若为年轻恒牙，及时就诊者，固定观察；未及时复位者，体外行根管治疗，处理根面及牙槽窝后再植，固定。
4.定期复查 观察牙髓情况、根尖周情况及根是否有吸收现象。
5.牙脱位固定的常用方法
(1)牙弓夹板固定法：先将脱位的牙复位，再将牙弓夹板弯成与局部牙弓一致的弧度，与每个牙相紧贴。夹板的长短，根据要固定的范围而定。原则上牙弓结扎的正常的固位牙数应大于脱位牙数的两倍，注意应先结扎健康牙，后结扎脱位牙。所有结扎丝的头，在扭紧后剪短，并推压在牙间隙处，以免刺激口腔黏膜。 (2)金属丝结扎法：用一根长结扎丝围绕损伤牙及其两侧2～3个健康牙的唇(颊)舌侧，作一总的环绕结扎；再用短的结扎丝在每个牙间作补充垂直向结扎，使长结扎丝圈收紧。对单个牙的固定有“8”字结扎法。
(3)高强弹性纤维固定法：先将脱位的牙复位，根据情况对所需固定的牙齿唇颊侧进行酸蚀，然后清洁干燥，取相应长度的高强弹性纤维与每个牙的唇颊面紧贴，涂黏结剂，光照后再用流动树脂黏结光照固定。
三 牙折
因外力的大小、方向的不同，牙折的位置也不同，临床上将牙折分为冠折、根折和冠根折3型。有外伤史。
1.冠折 牙冠有横折、斜折和纵折，露髓或未露髓，牙髓充血，牙齿敏感症，牙髓炎。
2.根折 常有根颈1/3折、根中1/3折和根尖1/3折。X线片为诊断的重要依据，显示折裂线。有时可见龈缘出血，牙根部扪痛。
(1)根颈1/3根折：折断处多与龈沟相，牙冠松动度大，牙龈可见明显撕裂伤，龈沟溢血，不能咬合。
(2)根中1/3根折：X线片可见到折断线位置，牙冠可有松动。牙髓在伤后6～8周时才有反应，牙髓也可能全部坏死或部分坏死。患牙叩痛明显。
(3)根尖1/3根折：X线片可见折断线位置，牙冠一般无明显松动，或仅比正常牙稍有松动。可有肿痛，牙髓活力测定应在伤后6～8周进行。
3.冠根折 牙髓常暴露，叩痛明显，牙龈出血。斜行冠根折多见。
4.纵折 多见于后牙，以第1磨牙发生率最高，第2磨牙次之。其最常见原因是咬合力过大，如咬硬物，或已作过牙髓的牙齿其承受咬合力的能力下降，导致纵折。最常见的症状是咀嚼痛，牙折片松动，牙齿可有伸长感，或合并有牙周或根尖周感染。
1.冠折 缺损少，无症状者，半锐利边缘磨光即可。敏感者行脱敏治疗。露髓者根据年龄及根尖发育情况采用牙髓摘除术、活髓切断术。牙冠缺损较大者，采用复合树脂修复或人工冠修复。
2.根折 根颈1/3折断者，治疗可先去除折断的牙冠，做根管治疗后进行接冠或冠修复。根中1/3折断者，治疗首先将有移位的牙冠复位，降低咬合，并做夹板固定牙冠，每月定期复查，尤应注意牙髓活力情况。如果牙髓坏死，应及时做根管治疗。根折处组织愈合后，即可去除夹板。根中部1/3折断还可考虑采用根管骨内植桩术，以保留患牙。根尖1/3折断者，治疗时应首先降低咬合，必要时可做夹板固定。患牙牙髓一般可长期维持正常生理功能，折断处常可自行愈合，所以开始时可定期观察，数月后未愈合者，可结合外科手术治疗，去除折断的根尖。
3.冠根折 凡可作牙髓治疗者均应予以保留。根管治疗后可用固位钉(桩)加冠修复或在根管治疗术后保存牙根，其上用义齿修复。个别折断处已达龈缘之下，可在龈切除后进行牙髓治疗。
4.纵行根折 治疗应根据其折裂程度采用不同的处理方法，如果仅为少部分牙尖折失，大部分牙体组织仍稳固，应做相应的牙髓治疗，最后用冠修复以保存患牙。如果牙冠已全部折裂，并且就诊及时，可先将牙冠用钢丝结扎，做牙髓治疗后再作冠修复，以保存患牙。但纵折时间较长的牙常常因为折裂线处与牙周、口腔相通，难以控制感染而使治疗失败，导致拔牙。
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