儿童桡骨远端骨折背向移位并尺骨端骨折36例

儿童桡骨远端骨折背向移位并尺骨端骨折36例

【摘要】目的  研究闭合性手法复位儿童桡骨远端骨折背向移位的治疗。结论  采用闭合性手法复位损伤小，恢复快。
【关键词】闭合性  儿童  桡骨骨折移位
        1  临床资料
        1.1一般资料
        本组36例，其中男性25例，女性11例，最小3岁，最大14岁。左侧16例，右侧20例。就诊距损伤时间：2小时～8天，均为闭合性骨折。初诊21例，院外转诊15例。
        1.2特殊表现
        本组病例均为跌打伤所致，上臂外展屈肘或半屈位，前臂旋前着地，未经处理就诊者，其外观类似桡骨远端伸直型骨折的餐叉样畸形，即前臂下端向掌尺侧成角，皮肤损伤以掌腕部尺侧为甚。X线平片示，桡尺骨骨折端近同一平面，下桡尺关节无明显分离。桡骨骨折端：正面观骨折线尺侧远桡侧近，其斜长为0.3～0.6mm，侧面观骨折线由掌近斜向背侧远端，长度0.3～0.6mm，远端背侧骨皮质有压缩迹象。远近端呈背向移位重叠并向掌侧成角（20～65°)，桡骨远折端长2.2～3.0mm，约占桡骨长度11.76～14.29%。尺骨远端骨折28例，青枝骨折8例，其正位片所示，桡侧和尺侧近同一水平或稍高，且骨折线尺侧高于桡侧，侧位片示骨折向掌侧成角（10°～80°）。尺骨的远折端长2.2～2.8mm，约占尺骨长度的12.04～14.20%。经院外初诊的患者，X线平片所示，侧位呈背向移位，掌尺侧成角基本纠正，正位片桡侧偏减小，背向移位加重。
        2  治疗方法
        2.1复位方法（以右侧为例）
        患者取坐位或仰卧位，年龄较小者可以由家属抱住，患肢外展70～90°，屈肘90°左右，前臂旋前手掌向下位。术者立于患侧，面向患肢桡侧左手握住远端虎口位于背侧向近端，拇指右桡侧，左手虎口位于背侧向远端，拇指在桡侧。少做对抗牵引，以纠正嵌插与成角，左手将远端向桡侧挤压并稍向背侧提，右手将近端挤向尺侧，并稍向掌侧挤压，同时拇指压住桡侧近端向尺侧挤压，以减小桡尺骨间隙，以利于断端经桡尺骨间隙回旋，待桡骨近折端至远折骨桡尺间隙时，右拇指提桡骨近折端，左拇指压桡骨远折端双手做对抗牵引，纠正背向移位。最后在牵引并保持尺偏趋势下，做前臂旋前，旋后活动数次，纠正残余移位。

        2.2固定要点
        由于桡骨骨折线主要走向呈从近折端的掌侧斜向远折端的背侧，远折端又有桡偏移位，所以复位后远折端存在着向桡\掌侧再移位的趋势，所以固定时远折的掌侧和桡侧，近折端的背侧各放约0.5cm的棉花扁平垫，再用小夹板将前臂超腕关节固定于中立位，绷带悬吊胸前，并使腕关节保持尺偏位，固定时间为3～4周，功能锻炼同桡尺骨远端骨折，以保持腕关节和前臂旋转功能。
        3  治疗结果
        本组36例，除1、2例患者对类似骨折认识不足，做两次整复外，均一次整复成功，达解剖对位或近似解剖对位者25例，对位3/4者7例，对位2/3者4例。骨折临床愈合时间3～4周。经3个月至8年随访，前臂旋转功能和腕关节活动均正常。

    4  讨论
        4.1骨折及移位的机制 
        对本类型骨折的损伤机制由于跌伤时，患侧肩关节外在或前屈，肘关节伸直或稍屈腕关节稍屈并捎尺偏着地，故尺侧皮肤损伤较重，由于手掌撑地面静止。首先是尺侧，产生了有背尺远端斜向掌桡近端的骨折线，随着身体从后上桡向前下，尺继续运动和近端尺侧应力，前臂纵轴与地面所构成的角度逐渐增大（超90°）至腕关节极度背伸，运动中体重的压力集于骨折端，造成了远端背侧骨皮质的挤压塌陷，在骨间膜、桡下关节等的作用下，导致尺骨在近同一水平或稍高位处骨折或青枝骨折，骨折线尺侧比桡侧稍高。桡骨近折端移至桡尺骨间隙，因此移至掌侧成背向移位并向远端重叠，在暴力终止、肌腱回缩后，近折桡移，远折端尺移，背向移位加重，而桡偏减小。桡尺骨在骨折过程中的同时向掌尺侧成角。总之，骨折是受到一连续的旋转暴力，骨折移位过程是骨骨端相互旋转的过程。
        4.2鉴别诊断
        本类型骨折主要与桡骨远端伸直型骨折鉴别：（1）未诊治的本类型骨折的外观类似桡骨远端伸直型骨折的餐叉畸形，但本类型侧位片骨折线为掌近斜向背远的背向移位，桡骨伸直型骨折则桡骨掌侧的远端背侧移位；（2）桡骨伸直型骨折的桡偏于损伤程度成正比，本类型的桡侧则成反比；（3）桡骨伸直型骨折不一定有尺骨下端骨折，本类型均有尺骨远端骨折。
        与桡骨远端屈曲骨折鉴别：（1）虽然本类型骨折线的侧位走向与它类似，但未经整复时，桡尺骨均向掌向掌侧成角，桡骨远端屈曲型骨折则为尺侧成角；本类型骨折远端向背侧背向移位，桡骨远端骨折屈曲型则是掌侧移位。（2）整复后的本类型骨折类似桡骨远端屈曲型骨折，背侧成角趋势，但在整复的过程中见远端背伸有压迹。（3）本类型均有尺骨远端骨折，桡骨远端屈曲型骨折不一定合并尺骨骨折。
        与桡尺远端骨折的鉴别：桡尺远端骨折无桡骨断端背向移位；若为伸直型骨折，则骨折线走向不同；桡尺骨下段骨折可合并桡尺关节脱位，本类型则无。 
参 考 文 献
[1]邱红明.正骨图解.山东科学技术出版社，1997：186-189.

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