脑脊液置换治疗对颅内术后的影响及护理
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科常见危急症，占急性脑血管疾病的10%～15%.且易出现再出血、脑积水、继发性脑血管痉挛等主要并发症，影响患者的治疗预后。以往多采用脱水降颅压、止血、解痉及保护脑细胞等对症治疗。我院2004～2010年对SAH颅内动脉瘤填塞术后继发脑血管痉挛(cvs)患者在常规治疗基础上，早期予脑脊液置换治疗，并给予综合护理，取得了满意的疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1一般资料SAH颅内动脉瘤填塞术后并发脑血管痉挛患者60例，均于发病后即行脑CT及全脑血管造影检查明确SAH颅内动脉瘤，于发病后1～3d行手术。将患者随机分成2组：治疗组30例，男16例，女l4例;年龄37—65岁，平均50岁。对照组3O例男17例，女13例;年龄21～70岁，平均48岁。2组患者在发病年龄、性别、发病时间及神经功能缺失评分比较均无显着性差异(P均>0.05)。
1.2治疗方法2组患者入院后均给予常规治疗：绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大小便通畅，予镇静、止痛、脱水降颅压、防止再出血、尼莫地平针剂24h维持静脉泵人防治脑血管痉挛及颅内动脉瘤填塞术。治疗组除应用上述治疗措施外，还行脑脊液置换治疗。第2天开始，每天行脑脊液置换1次，共7d.术前常规予甘露醇脱水降颅压治疗，用9号针腰椎穿刺后缓慢放出血性脑脊液10mL，然后注入等量0.9%NaC1注射液，反复3次后再缓慢放出脑脊液10mL.1.3脑脊液置换护理1.3.1术前护理1.3.1.1心理护理由于本病发生突然，患者及家属对突发的打击会产生焦虑、恐惧，担心病情及预后。护士应耐心做好患者及家属的健康教育及心理护理，详细说明病情及手术的必要性和重要性，脑脊液置换治疗疗效。介绍脑脊液置换的方法、术前术后措施及注意事项，消除缓解患者恐惧心理，取得患者及家属的理解配合。
1.3.1.2休息患者绝对卧床休息，平卧位，头部抬高15～30.，2h翻身1次，动作轻缓。保持病室安静，减少探视陪护，减少不必要的人员流动，尽可能减少感染机会。保证患者安静休息，如烦躁术前遵医嘱予亚冬眠针剂，必要时给予安定针防躁动，遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压。
1.3.1.3病情观察注意观察神志、瞳孑L、生命体征的变化，予以心电监护，每30rain观察瞳孔1次，血压控制在120～130/70—80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
1.3.1.4物品准备腰穿包，20%利多卡因针，0.9%NaC1注射液，10mL注射器，碘伏，无菌纱布块，抢救仪器及药品。
1.3.2术中护理1.3.2.1患者体位去枕侧卧位，背部接近床沿，低头双手抱膝，腰部尽量后凸使椎间隙增大，便于穿刺。对有偏瘫的患者，由护士面向患者，一手护住患者头部、一手固定患者小腿向前屈，以保证正确的穿刺体位。
1.3.2.2医护配合将各种操作物品及药品依使用顺序摆放于操作台上，并检查物品是否齐全。操作过程中动作轻柔，颅内高压时必须注意高压操作，用针芯半堵穿刺针缓慢放出脑脊液，控制速度;置换速度不能过快，每次操作的'时间约30rain，出量大于入量，防止脑疝形成。严格无菌操作，及时更换污染的物品，防止颅内感染。
1.3.2.3严密观察病情变化密切观察患者神志、瞳孔、面色、生命体征的变化，特别是在腰椎穿刺成功、放脑脊液时，经常轻轻呼唤患者，询问患者有无不适，一旦发现异常立即报告医生，停止操作并遵医嘱予以相应处理。
1.3.2.4脑脊液的观察置换中若遇脑脊液的颜色突然加重，多提示有新的出血，应立即停止置换并遵医嘱予以静脉止血剂。
1.3.3术后护理1.3.3.1密切观察病情变化及时向医生了解治疗情况，观察患者生命体征、意识、瞳孔及肢体肌力的变化，3O～60min1次，记录24h出入量，注意有无腰背痛、发热、头痛、呕吐、躁动等，警惕颅内感染及脑疝症状，注意颅高压与颅低压的区别。颅低压的征象如血压低、出冷汗、脉弱、头痛、呕吐、乏力、意识改变等;颅高http://utlunwen.com/lwxw～23.html压的征象如头痛、呕吐等，一旦出现及时报告医生并处理，延长卧床休息时间。
1.3.3.2体位患者绝对卧床休息，去枕平卧4～6h，头偏向一侧，以免引起低颅压性头痛。6h后头部抬高15～30.，以促进脑部血液回流，减轻脑水肿。翻身时注意保护好头部，动作轻柔。
1.3.3.3穿刺部位观察每15～30rain巡视病房1次，随时观察穿刺部位皮肤有无发红肿胀的现象。不宜多次反复同一部位穿刺，以免并发脑脊液漏.保持穿刺部位伤口干燥，预防感染。
1.4疗效评价标准痊愈：症状、体征消失，无后遗症;显效：症状基本消失，肌力提高2～3级;有效：症状基本消失，但遗留有不同程度后遗症;无效：死亡或症状、体征无明显改善。
2、结果
2.12组临床疗效比较2组总有效率比较有显着性差异(P<0.01)。
2.22组头痛缓解时间比较治疗组头痛缓解时间2～6d，平均4d;对照组11～19d，平均15d.2组比较有显着性差异(P<0.01)。
2.32组颈项强直恢复正常的时间比较治疗组颈项强直最短持续时间3d，最长10d，平均4.5d;对照组颈项强直最短持续时间7d，最长30d，平均19d.2组颈项强直恢复正常时间比较有显着性差异(P<0.01)。
2.42组脑血管痉挛发生率比较治疗组出血后3d患侧大脑中动脉血流速度开始下降，7d最明显，CVS发生率明显减少;对照组10d患侧大脑中动脉血流速度开始下降。2组比较有显着性差异(P<0.01)。
2.52组血性脑脊液恢复正常的时间比较治疗组18例5d基本恢复正常，l2例7d基本恢复正常;对照组15例12d内基本恢复正常，l5例21d恢复正常。2组比较有显着性差异(P<0.O1)。
2.62组颅内压降至正常的时间比较治疗组颅内压降低正常时间(5±2)d，对照组(204～2)d.2组比较有显着性差异(P<0.01)。
3、讨论
蛛网膜下腔出血最常见的原因为先天性动脉瘤破裂，其次是脑血管畸形。对病因明确者，建议尽早介入或手术治疗。
脑血管痉挛是其治疗后的主要并发症。脑血管痉挛表现为意识障碍、局灶性神经功能缺损。在脱水的基础上进行脑脊液置换，可迅速减轻头痛、呕吐，缓解颈强直，降低颅内压，改善脑http://utlunwen.com/lwxw～1188.html脊液循环，防止蛛网膜粘连及正常颅压性脑积水的发生，可清除蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质，能有效地减轻或减少脑血管痉挛的发生.蛛网膜下腔注入0.9%NaCI注射液是为了保持颅内压相对稳定，稀释血性脑脊液，清除氧自由基，减少出血引起的脑膜刺激症状.早期予脑脊液置换术可减少脑血管痉挛发生率，降低致残率及病死率。在临床护理中采取安全有效的护理措施，同时护士应具有高度的责任感，认真细致地进行临床观察，综合分析，可减少并发症的发生，提高临床疗效。
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