探析使用Ⅲ型胸腔闭式引流瓶安全隐患的护理
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胸腔闭式引流是胸科必备的一种引流技术，用于肺部、食道、纵隔、心脏疾病等开胸手术后的引流，其目的是引流胸膜腔内的积气、积液及积血，恢复胸膜腔内负压，促进肺复张。由于胸膜腔内是负压，如果护理不正确，会有生命危险。本组患者经过精心护理，均获得良好疗效，本文拟将该胸腔闭式引流瓶的护理体会总结如下。
1 临床资料
2009年1月至6月我院胸外科因肺癌行开胸手术102例，其中男74例，女28例；年龄38～79岁，平均年龄61．9岁，肺叶切除术89例。全肺切除术13例。本组患者中术后1周内拔管9O例，术后3周内拔管l2例；7例患者出现漏气现象，其中肺切除患者术后断面漏气3例，发生引流瓶体破损漏气4例，术后出现引流管阻塞3例，以及意外拔管1例。
2 护理
2．1 保持胸闭引流的密闭性 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。
2．2 保持胸闭引流的通畅性
2．2．1 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3～10 cm I-I20(0．294～0．98 kPa)，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16 cm H O (1．18～1．57 kPa)。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达20 cm H：0(1．96 kPa)，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4 Clll H 0(O．196一O．392 kPa)或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
2．2．2 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0～ 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—513111处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用弓I流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复? 。本组有3例患者术后出现引流管水柱波动突然消失，经挤压引流管后，血凝块排出，水柱波动恢复正常。
2．3 密切观察胸腔内压力的'变化如果发现水封瓶内液体忽然减少，需仔细查找原因，看胸闭引流瓶是否有瓶裂、瓶漏或管路连接错误。本组有2例患者的引流瓶发生破裂，其中1例发生在水封瓶侧壁，发生渗水现象，水封瓶内液体逐渐减少。发现同题后及时给予对症处理，以免造成医源性气胸，这是一个很大的不安全隐患。若水封瓶内的液面下降，其液体倒吸入储液瓶中，说明胸腔内负压较大，肺膨胀不好，应鼓励患者多做有效咳嗽，深呼吸等，促进肺复张。同时密切观察水封瓶内的液面，若有水封瓶内的液体倒吸人到储液瓶中的现象，则应及时添加0．9％氯化钠溶液，以免造成医源性气胸。本组有3例患者出现胸腔内负压大，水封瓶内液面下降，水封瓶内的液体倒吸人到储液瓶中，护士及时发现后添加0．9％氯化钠溶液，未发生医源性气胸。
2．4 观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为I度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。I度及Ⅱ度漏气在2—5 d后即可自愈；Iil度可逐渐转为Ⅱ度、I度，于5— 7 d后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气，应立即报告医生给予处理。肺切除患者术后断面漏气，在咳嗽或深呼吸时，气体自引流管排出。本组有3例患者出现Ⅱ度漏气，3—5 d后均自愈。当引流瓶连接不紧密或破损时，患者呼吸或咳嗽时也可见到有气体排出，而且接负压吸引后气泡有增无减。这时应认真逐段检查引流瓶有无漏气。本组有4例发生Ⅲ度漏气，仔细检查胸腔闭式引流瓶后发现有2例是引流管有破损，2例为引流瓶有破损，更换胸闭引流瓶后均未再漏气。为预防引流瓶破损，应将其挂在床旁妥善固定。当患者外出检查时，一定要用两把钳子夹闭引流管，以免发生意外破损后造成医源性气胸，本组中有1例引流瓶破损就在外出检查时发生。若发现引流瓶破损，需告知患者应迅速将引流管对折捏紧，或护士立即用止血钳夹住引流管，重新更换引流瓶。
2．5 持续缓冲负压吸引的护理一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压5—10 cm H20(0．49—0．98 kPa)即可 ]。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至10—15 cm H：O (0．49—0．98 kPa) ]。负压吸引开始应设置在低负压水平，根据患者情况进行缓慢微调。负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。若患者发绀气短缓解，双肺呼吸音对称，说明负压吸引有效。若出现心慌、胸闷、咳嗽、呼吸困难等症状时，考虑复张性肺水肿的可能，应立即停止负压吸引，吸氧2—5 IVmin，通知医生，遵医嘱给予处理。负压吸引一般应在术后24 h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。在临床工作中，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。
2．6 意外脱管处理应告知患者发现意外脱管后，应立即用手捏紧伤口皮肤，护士消毒后用凡士林纱布封闭伤口，无菌纱布覆盖，协助医师做进一步处理。本组有1例因术后出现精神症状、烦躁不安而将引流管拔出，经医护人员及时处理后，未发生任何并发症。建议留置引流管的老年患者必要时应给予保护性约束。胸腔闭式引流是开胸术后维持胸腔负压的重要条件，Ⅲ型胸腔闭式引流瓶的护理是非常重要的，临床使用过程中存在很多不安全隐患，密切观察水柱波动及胸腔压力变化，正确连接负压吸引是安全隐患护理的关键，认真、细致、准确的护理观察直接影响到患者的术后并发症的发生。
3 讨论
目前临床中应用较多的是胸腔闭式引流瓶Ⅲ型，主要由储液瓶、水封瓶及负压瓶三部分组成，胸腔引流管通过连接管将胸腔引流液直接引入储液瓶，储液瓶通过连接管与水封瓶的长管相通，水封瓶内加入无菌0．9％ 氯化钠溶液至水位线而与外界大气隔绝，保持其密闭性。负压瓶通过负压吸引管与负压装置连接，需在瓶内加入无菌0．9％氯化钠溶液至6—8 cm，起到缓冲作用，负压吸引可加快患侧肺的复张和消灭胸内残腔。由于引流瓶连接处不紧密或患者的胸腔负压过大，水封瓶内的液体倒吸人储液瓶中，均破坏了其密闭性，可造成医源性气胸。
这些现象是屡见不鲜的，也常会被忽视，所以临床上胸腔闭式引流瓶的护理风险很大，要求护士密切观察Ⅲ型胸腔闭式引流瓶的水柱波动、排气排液及缓冲负压吸引情况，能够及时发现并避免不安全隐患的发生。
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