呼吸机护理论文
呼吸机撤机失败的原因分析及护理对策
【关键词】 呼吸机
呼吸机作为一项人工替代通气功能的有效手段，已普遍应用于各种原因所致的呼吸衰竭及大手术后的呼吸支持治疗中［1］。有些患者出现呼吸机依赖，导致撤机失败，给患者造成不必要的痛苦和经济负担。在给应用呼吸机治疗的患者撤机时，需根据不同患者的病情，选择不同的脱机方式，有的患者不需要过渡阶段，可直接从机械通气转致自主呼吸，有的则需要相当长的过渡，反复试验才能成功。
1 临床资料
我科2004年8月～2005年8月收治应用呼吸机病例80例，男50例，女30例，年龄20～80岁，其中顺利脱机45例，脱机困难27例，因脱机失败导致死亡8例。
2 撤机失败原因
（1）不具备撤机的条件，仓促撤机。患者一般情况差，神志未清醒，血气分析不稳定，水电解质不平衡。（2）呼吸功能未改善，呼吸肌长期失用，不能负担长期的自主呼吸。（3）痰多不能自行排出，咳嗽无力，气道肺部感染加重。（4）撤机方式有误，病情观察不仔细，丧失脱机时机。（5）心理因素：长期应用呼吸机的患者，对呼吸机产生依赖，对自主呼吸信心不足，尤其是晚上撤机，患者会产生恐惧感。
3 护理对策
3.1 严格掌握撤机的条件和标准
（1）原发病基本控制，病情稳定。（2）呼吸功能明显改善，血气分析指标符合标准。（3）神志好转，感染控制，咳嗽有力。（4）酸碱失衡纠正，患者配合。如果不够撤机条件，仓促撤机，急于求成，往往会适得其反。另外，加强营养支持很重要，因为应用呼吸机患者，病情重，消化功能弱，心肺功能差，入量受限，以及应激激素增加，干扰代谢，最终引起全身营养不良甚至耗竭。因此，应经常检查血生化、血气指标，为纠正失衡提供信息，通过肠内、肠外给以足够的营养支持，经胃管鼻饲注入能量物质，如能全力、瑞能、营养餐等，以及从静脉内注入营养药物，如脂肪乳、氨基酸等。保持水电解质、酸碱平衡和足够的微量元素，对呼吸功能起着重要作用。
3.2 呼吸肌的锻炼
长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸肌肌力下降。肌力减退程度与疾病轻重和呼吸机使用时间的长短有关，一般应用2～3周，就会对呼吸机产生依赖，撤机不适应，不愿意自主呼吸，感觉呼吸无力。所以应加强呼吸肌功能的`锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸，16～18次/min，容量加深呼吸，训练时间20～30min/次，每天2～3次。教会患者咳痰，清醒患者举起双臂做前、后、上、下活动，患者无力时，护士应协助，3～4次/min，每次3min。昏迷患者应注意翻身、拍背、湿化、吸痰。
3.3 排痰不畅或不彻底可导致撤机失败
长时间应用呼吸机患者都会有不同程度的肺部感染，痰液排出不畅或不彻底，都可能导致撤机失败。脱机时，除加大吸氧流量外，还应适当增加湿化吸痰，也可应用气管内滴入、雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。另外翻身拍背等常规护理应加强，以保持呼吸道通畅，预防肺部感染，配合痰培养、血培养，使用敏感抗生素。
3.4 掌握正确的撤机方式
对于长期使用呼吸机的患者不可直接撤机，可采用分次或间断撤机的方法，给予一定的通气模式作为撤机的过渡措施。由容量控制型SIMV+PS→VPSV→CPAP撤机，逐步锻炼呼吸肌功能［1］。一般撤机在白天进行，每次脱机几小时，逐渐延长脱机时间，最后改白天脱机，晚间上机，直至完全停机。撤机时护士在床旁监护，密切观察病情变化及SpO2变化，根据SpO2变化调节O2流量。SpO2能维持90%以上，心率≤120次/min，生命体征平稳，可脱机。撤机时停用一切镇静剂，减少呼吸中枢抑制。如病情加重，血气示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时可重新应用呼吸机。
3.5 心理支持
对于使用机械通气的清醒患者，随着病情的延长，患者对自主呼吸能力产生怀疑，担心自己不能呼吸，拒绝撤机。护士应了解患者的心理，尊重他们，通过各种方式，如手势、点头、微笑、书写、肢体语言等，有针对性地做好心理护理。让患者了解撤机的必要性，说明撤机的步骤，做好解释工作，解除思想压力，如读报、听音乐，及时反馈生命体征平稳的信息，稳定情绪，顺利成功脱机。
3.6 加强基础护理
应用呼吸机的患者，需长期卧床，身体局部受压，应根据病情，每1～2h翻身、按摩1次，及时更换舒适体位加强皮肤护理，预防褥疮发生，帮助患者床上活动，锻炼四肢肌力，预防失用性萎缩。制定合理的探视时间，让家属陪伴患者，增强患者对康复的信心。
【参考文献】
1 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，147，149.
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