关注住院老年病人的安全问题

关于关注住院老年病人的安全问题

　　自上个世纪90年代起，病人安全的问题开始得到业内的重视。2002年5月的第55届世界卫生大会通过决议，呼吁WHO各成员国对病人的安全要予以密切地关注，同时对增进病人安全和提高医疗质量所必需的科学系统要进行建立和加强。鉴于我国目前已步入老年型社会，作为随着年事渐高、身体各器官逐年退化、适应和反应能力日益衰退、免疫和应激水平下降的社会弱势群体，老年(尤其是住院)病人的安全问题更需要得到重点的聚焦。笔者根据几年来在医院安全管理和护理工作中观察、见证的结果，结合文献，就住院的老年病人安全问题作一分析，并对可以采取的防范措施试作探讨。

　　一、有可能造成后果的不安全因素

　　由于客观的环境因素影响和老年病人本身的生理机能发生的退行性变化，致使他们应变和应急能力减退，甚至消失，所以下列不安全因素的隐患极易诱发和引发可能造成程度不一后果的安全问题。

　　(一)自杀、自虐(自残)

　　由于疾病引起的躯体不适和痛苦以及根据家族遗传、所处环境、客观感受所得出的结论，加之外在的其他因素(包括医务人员无意识造成的对病人心理损害的医源性伤害)，很容易对一些老年病人的心理产生不良的影响，而不良的心境又加剧了躯体的痛楚，进而造成恶性循环，导致病人产生绝望厌世言行和用自虐(自残)方法表达自己沮丧抑郁意念的行为。周脉耕等对304例老年自杀者死前负性生活事件调查表明，有59.2%的人是因为患急重病或受重伤后产生精神压力导致轻生事件发生[1]。这也与国外学者研究后得出的躯体疾病仍是老年人最大困扰的结论相符[2]。

　　(二)跌倒(摔倒)

　　跌倒是一种社会流行病，是环境、生理、病理、心理等因素综合作用的结果[3]，住院的老年病人由于有生理和病理双重因素的影响，更增加了跌倒的几率。导致老年病人跌倒的原因主要有如下几点：(1)环境的。有报道称，65岁以上的老人跌倒有半数是与环境因素有关[4]。病房的采光、灯具的使用、地面的湿滑、设施的摆置、用品的取放、服装的羁绊都有可能成为老人跌倒的客观因素。(2)生理的。有报导表明，老年人视敏度的降低或立体影像知觉的退化，可使他们跌倒的风险增加6倍[5]。老年病人由于生理机能的退化，姿态控制和平衡能力降低、大脑感知和综合自身感受信息的应激反应减缓，前庭与视觉老化，立体感渐弱，加之老年病人的肢体协调功能的衰退，在一定程度上更增加了他们跌倒的风险。(3)病理的。有报导说，目前我国有83.12%的老年人患有各种慢性疾患，其中61.4%的人患有的是高血压和脑卒中后遗症[6]。而这些患心脑疾病的老年人也正是住院老年病人中最易跌倒的高危群体。(4)药物的。临床根据病人病情使用的药品中，有相当一部分可能会影响到患者的神经、视觉、平衡、血压、代谢等(如镇静催眠类、抗焦虑抑郁类、血管扩张类和降压、利尿类药品)，况且老年病人对药物的耐受性及敏感性受机体退化的影响，与壮年人不同，故更易产生反应迟缓和认知能力下降等不良反应，导致跌倒概率的增加。此外，部分老年病人碍于面子，不愿意麻烦家人和医护人员(尤其是异性)，对举止勉力为之，造成事与愿违的后果。

　　(三)坠床

　　多数老年病人坠床的原因是由于意识障碍所致。由于老年人平衡感觉和失衡纠正能力的降低，所以常在自主或不自主的行为中失去重心而坠床。也不排除有些老年病人是在睡眠中因翻身幅度过大而坠床。

　　(四)误吸(食)与窒息

　　老年病人由于食道下括约肌松弛，神经反射性活动减退，吞咽肌群互不协调，致使吞咽发生障碍，容易引发误吸(食)，使之在进食中出现发噎和爆发性咳呛，严重的甚至可能造成窒息。除此之外，由于老年病人感觉迟钝、视力衰退，也有误食烫嘴食物和非食物的情况发生。因呼吸肌弹性和肺功能降低所致的肺部扩张力下降，充气不足，也会使老年病人排除异物的能力缺失而易发生痰液阻塞造成窒息。

　　(五)皮肤损伤

　　由于老年人皮肤对外部环境的感受器减少，对冷、热、痛的感觉反应迟缓，加上皮下脂肪、脂腺、汗腺的退化萎缩，所以极易受到外界因素的刺激而出现损伤。尤其是长年卧床且伴有低蛋白血症的老年病人，与床接触的部位因持续受压，导致组织缺血缺氧，再有营养不良，通气不畅，屎尿污染，摩擦受损，是发生溃疡和坏死的根本原因。一些理化因素(如艾灸、电疗、过度的推拿、给老人取暖的热水袋)在不经意间也会给老年病人的皮肤造成损伤。另外，老年病人的用药与给药安全及防止院内交叉感染的问题也是需要给予高度重视的问题。

　　二、采取的防范措施

　　(一)以防为主，做好相应的防范工作

　　老年人自我意识比较强，不服老和不求人的心理更易使他们的身体受到疾病威胁，而安全有效的宣传教育和交流沟通往往会引导一些潜在的危险因素向安全方向转化。通过多种手段(上健教课、观看安全教育录象、黑板报、开工休座谈会、谈心)对老年病人进行安全教育，以提高老年病人自我检查和防范意识。针对现行护理队伍流动性较大的客观情况，还有必要要求外地护士进行本地方言的学习，以便日常医患进行交流及发生意外时能及时与病人沟通。对老年的住院病人，自入院起就要对他们的整体情况进行一个全面的评估(身体、职业、家庭状况和个人生活自理能力)，梳理出其存在的危险因素，有目的的制订出防范性护理措施，使责任护士有的放矢的做好观察和护理工作。要教育护士学会倾听，以便从老年病人的唠叨、牢骚甚至叫嚷中及时发现问题，尽快对症处置。

　　(二)措施到位，责任到人

　　要有预见性地做好老年住院病人发生不安全问题的防范工作，对在实际工作中曾经发生、可能会发生的问题进行提交、讨论，集思广益，据此制订出相应的应对措施和方案，并指定责任人进行落实。如对有自杀、自虐、自残倾向的老年病人，除有针对性地作好日常的心理疏导工作外，为防止意外还需对其日常物品进行管理和限制：严禁将可能给病人和他人生命带来危害的物品(金属类的刀、剪、铁器铁丝、玻璃容器、绳子、打火机等)带入病房;给窗门加装限开装置;有专人进行照看，确保病人及其他病人、医护人员的安全;对确有抑郁、幻觉、妄想等症状的老年病人，应在精神科医生的指导下对症用药。

　　对于前述可能导致住院老年病人跌倒的环境因素，可从人性化角度出发，会同设计部门对病房环境进行无害化改造，从包括对病床、床头柜、方凳等采用圆角、硬度低的塑木材料、卫生间加装扶手及报警装置到采光、地板、设施等一整套布局入手，使老年病人减少跌倒和跌倒后受到意外伤害的机率。作为医院的后勤部门则应根据医疗服务的需要做好与之相应的环境配套工作，通力合作，努力为病人打造一个安全舒适的住院氛围。对于意识不清老人的坠床问题，我们可以在改造病房卧具的同时，把相关因素考虑进去，力求让病人起卧感到舒适、方便，也具有安全性，尽可能减少坠床给老年病人带来的危害。暂时无法解决病床设计缺陷问题的，则要求护理人员在用床栏、椅子做临时护拦时，要勤巡回，勤观察，防止意外发生。

　　(三)注意细节，人性关怀

　　老年病人的误吸(食)、皮肤损伤多与自身体能、认知能力、感觉功能的下降有关，这之中对老年住院病人的褥疮问题尤其需要关注。为此，多在一些细节问题上为老年病人们考虑，多用换位思考的方式注意除常规治疗、护理外，老年病人的吃、喝、行、卧，甚至拉、撒，对减少由于不经意而给老人们造成的意外伤害，应是有着积极意义的。鉴于一部分老年病人固有的传统意识作梗，他们对异性医护人员的治疗及护理(尤其是生活护理)有着一定的抵触，从人性关怀角度出发，医院方可以考虑增加一些同性工作人员对这部分老年病人人群进行他们认可的护理和照料。此外，医院在对住院老年病人进行针对性的医护工作的同时，也要做好病人和家属的护理安全宣教工作，让尽可能多的人都懂得如何去做好老人们日常的身心安全工作，为他们治愈疾病，更好地颐享天年而尽力。

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